《中医病案书写规范》

一、中医病案书写通则1

二、中医病案的统一名称4

三、中医病案的排列顺序及项目注释6

四、中医病案书写格式11

（一）门诊病案11

1．初诊记录11

2．复诊记录12

（二）急诊病案12

1．急诊初诊记录12

2．急诊留观记录12

（三）住院病案13

1．住院病历13

2．住院记录（附举例）16

3．病程记录（附举例）21

4．交班记录（附举例）25

5．接班记录（附举例）27

6．阶段小结（附举例）28

7．转出记录（附举例）29

8．转入记录（附举例）30

9．病例讨论记录（附举例）32

10．死亡记录（附举例）34

11．死亡病例讨论记录（附举例）36

12．出院记录（附举例）38

五、中医各科情况书写要点及病案举例41

（一）中医内科病案举例41

（二）中医外科专科情况书写要点及病案举例46

（三）中医妇科专科情况书写要点及病案举例50

（四）中医儿科专科情况书写要点及病案举例55

（五）中医针灸科专科情况书写要点及病案举例60

（六）中医肛肠科专科情况书写要点及病案举例64

（七）中医皮科专科情况书写要点及病案举例69

（八）中医骨伤科专科情况书写要点及病案举例75

（九）中医推拿科专科情况书写要点及病案举例80

（十）中医眼科专科情况书写要点及病案举例85

（十一）中医耳鼻喉科专科情况书写要点及病案举例91

附录：99

1．计划生育住院病历99

2．人工流产手术记录100

3．输卵管结扎术记录100

4．三级医师查房制度101

5．临床病案质量控制103

6．中医病案首页103

7．中医病案首页填写说明103

8．病案首页签署制度112