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第一章 绪论1

第一节 病历的重要性1

第二节 病历整理规则1

第三节 病历保管与借阅2

第二章 病历3

第一节 病历首页填写要求3

病历首页5

第二节 门诊病历记录书写要求7

第三节 门诊病历记录书写格式8

门诊病历记录8

第四节 病历书写要求9

病历书写一般要求9

外科与专科病历书写要求11

第五节 入院病历格式与内容16

入院病历（内科）20

入院病历（外科）24

入院病历（专科）27

第六节 入院记录书写要求31

第七节 入院记录格式31

入院记录（内科）32

入院记录（外科）33

入院记录（专科）34

入院记录（中西医结合）36

入院记录（表格式）38

入院记录（英文）39

第八节 诊断分析与诊疗计划41

第九节 再次入院记录42

第十节 门诊急诊病历43

第十一节 各种记录书写要求44

病程记录44

上级医师查房记录46

交班记录46

接班记录47

阶段小结48

会诊邀请单48

会诊记录48

转出记录49

转入记录50

术前小结51

术前讨论52

术前谈话记录53

手术记录54

麻醉记录55

术后记录55

疑难病例讨论记录56

抢救记录56

病历摘要57

特别记录58

出院记录60

死亡记录61

死亡病例讨论记录62

诊断证明书63

出院通知书64

第三章 申请单及报告单65

第一节 申请单书写要求65

第二节 报告单书写要求65

一、心电图等检查申请单及报告单67

心电图检查申请单67

心电图检查报告单68

心电向量图检查申请单69

心电向量图检查报告单70

超声心动图检查申请单71

超声心动图检查报告单72

二、超声波检查申请单及报告单73

A型超声波检查申请单73

A型超声波检查报告单74

B型超声波检查申请单75

B型超声波检查报告单76

三、纤维胃肠镜检查申请单及报告单77

纤维胃镜检查申请单77

纤维胃镜检查报告单78

纤维肠镜检查申请单79

纤维肠镜检查报告单80

四、纤维支气管镜检查申请单及报告单81

纤维支气管镜检查申请单81

纤维支气管镜检查报告单82

肺功能测定申请单83

肺功能测定报告单84

五、脑电图检查申请单及报告单85

脑电图检查申请单85

脑电图检查报告单86

六、肌电图检查申请单及报告单87

肌电图检查申请单87

肌电图检查报告单88

七、X线等检查申请单及报告单89

X线检查申请单89

X线检查报告单90

CT检查申请单91

CT检查报告单92

磁共振成像（MRI）检查申请单93

磁共振成像（MRI）检查报告单94

八、核素检查申请单及报告单95

同位素检查申请单及报告单95

九、病理检查申请单及报告单96

病理检查申请单96

病理检查报告单97

第三节 病历质量检查评分标准98

病历质量检查评分标准（Ⅰ）98

病历质量检查评分标准（Ⅱ）101

【附】病历质量检查评分登记表104

第四章 护理记录105

第一节 护理记录书写要求105

体温单填写要求105

医嘱本填写要求106

医嘱记录单填写要求107

特别护理记录单填写要求107

病室报告本填写要求107

第二节 责任制护理病历书写要求108

护理病历首页109

护理计划单110

护理记录单112

第五章 病历排列顺序114

第一节 住院期间病历排列顺序114

第二节 转科后病历排列顺序114

第三节 出院后病历排列顺序115

附一、处方书写要求116

处方示例117

附二、住院证示例123

附三、病危、重通知单示例124

附四、常用缩写词125

临床常用缩写词125

国际制词头126

常用单位名称缩写127

附五、常用临床检验新旧计量单位换算表128

附六、病历书写中常见不规范用语（举例）151