《病历书写规范》

目录1

第一章病历书写的基本要求1

第二章病历的内容及要求3

住院病历3

入院记录12

再住院病历（再入院记录）13

门诊病历14

第三章各专科病历的书写要点16

呼吸内科病历16

消化内科病历17

心血管内科病历18

泌尿内科病历19

血液内科病历21

代谢与内分泌科病历22

传染病科病历23

急性中毒病历24

基本外科病历25

腹部外科病历26

烧伤外科病历27

胸外科病历29

泌尿外科病历31

骨科病历33

神经内科病历37

神经外科病历39

精神科病历40

妇科病历41

产科病历42

儿科病历43

新生儿科病历46

眼科病历47

耳鼻喉科病历49

口腔科病历51

皮肤科病历53

中医科病历55

康复医学科病历57

第四章各种记录的书写要求59

病程记录59

轮转交班记录61

轮转接班记录61

转科及接收记录62

会诊记录62

术前讨论记录及术前小结63

手术记录64

术后记录65

出院记录65

死亡记录和死亡病例讨论记录66

病历首页填写要求67

各种检查报告单贴写要求72

第五章护理文件及责任制护理病历的书写要求74

体温单74

医嘱单76

临床护理记录单77

责任制护理病历79

护理计划单80

护理记录单81

第六章病历排列顺序82

在院病历排列顺序82

出院病历排列顺序83

第七章病历质量评定标准84

住院病历质量评定标准84

门诊病历质量评定标准88

附录1 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表89

附录2 病历书写中常见错别字91

附录3 医院常用食物及水果含水量93

附录4 责任制护理病历表格95

附录5 护理计划单98

附录6 护理记录单99