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第一章 病案书写要求1

第二章 病案书写格式3

第一节 入院病历3

第二节 入院记录7

第三节 中西医结合病历9

第四节 门（急）诊病历11

第五节 首次病程记录12

第三章 病案书写内容及说明14

第一节 病案首页填写说明14

第二节 入院病历（附：入院病历示例）20

第三节 入院记录（附：入院记录示例）32

第四节 中西医结合病历35

第五节 门（急）诊病历（附：门（急）诊病历示例）36

第六节 病程记录37

第七节 麻醉及手术记录50

第四章 护理记录书写要求56

第一节 体温单56

第二节 医嘱记录单58

第三节 特别护理记录单60

第五章 检查申请单、报告记录单书写要求61

第一节 检查申请单61

第二节 报告记录单62

第六章 其它64

第一节 抢救记录64

第二节 死亡报告64

附录66

附录一 病历摘要书写要求66

附录二 外科切口分类及愈合等级67

附录三 处方用拉丁词缩写式69

附录四 病案排列顺序与整理72

附录五 病案书写质量评定标准75

附录六 临床常用数值换算表77

附录七 疾病诊断及手术名称确定原则79

附录八 处方书写规定80