《病历书写与规范》求取 ⇩

一、湖南省病历书写规范1

1．病历书写的基本要求1

2．完整病历的内容和要求3

3．完整病历的格式11

4．完整病历示例13

5．入院记录的要求20

6．入院记录的格式22

7．入院记录示例22

8．再入院记录的要求27

9．再入院记录的格式28

10．再入院记录示例28

11．诊疗计划单31

12．诊疗计划单的格式及示例34

13．病程记录的内划和要求34

14．病程记录示例35

15．申请会诊的要求37

16．会诊单及填写示例39

17．转科记录的要求和示例40

18．接受记录的要求和示例40

19．临床病例讨论记录的要求、格式和示例41

20．交班记录的要求和示例43

21．接班记录的要求和示例45

22．出院记录的要求和示例46

23．死亡记录的要求和示例49

24．死亡登记表及其填写要求51

25．住院病历首页填写要求56

26．门诊病历的要求、格式和示例56

27．急诊病历的要求、格式和示例59

28．急诊留观察病历的要求和示例60

29．手术前讨论记录的要求格式和示例63

30．手术记录的要求和示例65

31．麻醉记录70

32．护理记录73

（1）书写病室护理交班报告的要求74

（2）填写三测单的要求74

（3）医嘱的处理与转抄的要求74

（4）护理记录单填写的要求74

（5）护理计划单书写的要求74

（6）入院病历排列顺序74

（7）出院病历排列顺序74

33．处方的规定与要求74

34．医嘱本书写规定与要求75

附录一、我国法定计量单位及医学上常用的法定计量单位77

附录二、微机病案首页管理和统计及系统的设计及使用说明102

附录三、常用医学英文缩写115

附录四、外科手术切口愈合的统计123

附录五、病历书写质量评定标准125

二、住院病例（案）医疗质量分析评定标准129

（一）医疗缺陷的种类及分度标准129

1．病历缺陷129

2．诊断缺陷130

3．治疗缺陷132

4．护理缺陷133

5．手术麻醉缺陷134

6．抢救缺陷135

7．其它方面缺陷（与医疗质量有关的因素）136

（二）医疗缺陷分级137

附：病例分型137