《病历书写规范和病例（案）医疗质量评定标准》求取 ⇩

一、湖南省病历书写规范1

1、病历书写的基本要求1

2、完整病历的内容和要求3

3、完整病历的格式11

4、完整病历示例14

5、入院记录的要求21

6、入院记录的格式22

7、入院记录示例23

8、再入院记录的要求27

9、再入院记录的格式28

10、再入院记录示例29

11、诊疗计划单32

12、诊疗计划单的格式及示例35

13、病程记录的内容和要求35

14、病程记录示例36

15、申清会诊的要求39

16、会诊单及填写示例39

17、转科记录的要求和示例40

18、接受记录的要求和示例41

19、临床病例讨论记录的要求、格式和示例42

20、交班记录的要求和示例44

21、接班记录的要求和示例46

22、出院记录的要求和示例47

23、死亡记录的要求和示例50

24、死亡登记表及其填写要求52

25、住院病历首页填写要求57

26、门诊病历的要求、格式和示例57

27、急诊病历的要求、格式和示例60

28、急诊留观察病历的要求和示例61

29、手术前讨论记录的要求、格式和示例64

30、手术记录的要求和示例66

31、麻醉记录71

32、护理记录74

（1）书写病室护理交班报告的要求75

（2）填写三测单的要求75

（3）医嘱的处理与转抄的要求75

（4）护理记录单填写的要求75

（5）护理计划单书写的要求75

（6）入院病历排列顺序75

（7）出院病历排列顺序75

33、处方的规定与要求75

34、医嘱本书写规定与要求76

附录一、我国法定计量单位及医学上常用的法定计量单位79

附录二、微机病案首页管理和统计系统的设计及使用说明104

附录三、常用医学英文缩写118

附录四、外科手术切口愈合的统计126

附录五、病历书写质量评定标准128

二、住院病例（案）医疗质量分析评定标准131

（一）医疗缺陷的种类及分度标准131

1、病历缺陷131

2、诊断缺陷132

3、治疗缺陷134

4、护理缺陷135

5、手术麻醉缺陷136

6、抢救缺陷138

7、其它方面缺陷（与医疗质量有关的因素）139

（二）医疗缺陷分级139

附：病例分型140

（三）医院各科手术分级及批准权限规范141