《病历书写规范和病例 案 医疗质量评定标准》

病历书写规范2

1．病历书写基本要求2

2．完整病历的内容和要求4

3．完整病历的格式12

4．完整病历示例15

5．入院记录要求21

6．入院记录的格式23

7．入院记录示例24

8．再入院记录要求28

9．再入院（或第×次入院）记录格式29

10．再入院记录示例30

11．诊疗计划单或诊疗计划34

12．首次病志及病程记录的内容和要求34

13．病程记录示例35

14．申请会诊要求37

15．会诊单填写示例38

16．转科记录的要求及示例39

17．接收记录的要求及示例40

18．临床病例讨论记录的要求、格式和示例42

19．交班记录的要求和示例44

20．接班记录的要求和示例46

21．手术前讨论记录的要求、格式和示例47

22．手术同意书格式50

23．手术记录的要求和示例51

24．麻醉记录的要求、内容、格式53

25．医嘱本书写规定与要求58

26．出院记录的要求和示例60

27．死亡记录的要求和示例62

28．死亡讨论记录要求、格式和示例64

29．住院病历首页填写要求和格式66

30．病历排列顺序69

31．门诊病历要求、格式和示例70

32．急诊病历的要求、格式和示例73

33．急诊留观察病历的要求和示例75

34．医疗处方规范与要求78

住院病例（案）医疗质量分析评定标准83

1医疗缺陷的种类及分度标准83

2医疗缺陷的分级89

3病例分型标准90

医疗质量评分细则92

住院病历书写质量评定标准92

三级查房考核记分表95

住院医师三次查房评分表96

门诊病历表质量评分细则98

医疗处方质量评分细则99

外科手术切口愈合的统计100

临床基本操作技术评分细则101

附录127