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目录1

第一章病历及病历书写规范1

第一节病历的概念1

第二节病历的意义1

第三节病历的分类、内容及书写要求2

第四节病史的采集及记录5

第五节病历书写的基本规定7

第六节病历排列次序9

第二章门、（急）诊病历15

第一节门诊病历15

第二节门诊病历范例22

一、心血管内科门诊病历22

二、结核病门诊病历24

三、呼吸内科门诊病历27

四、普通内科门诊病历32

五、消化内科门诊病历33

六、肾病内科门诊病历34

七、血液科门诊病历36

八、内分泌科门诊病历38

九、神经内科门诊病历40

十、精神病科门诊病历42

十一、老年病科门诊病历43

十二、小儿科门诊病历45

十三、中医科门诊病历47

十四、皮肤科门诊病历49

十五、传染科门诊病历51

十六、普通外科门诊病历53

十七、小儿外科门诊病历56

十八、神经外科门诊病历57

十九、胸外科门诊病历59

二十、心外科门诊病历60

二十一、泌尿外科门诊病历63

二十二、肾移植门诊病历65

二十三、骨科门诊病历68

二十四、整形科门诊病历69

二十五、烧伤科门诊病历70

二十六、肛肠科门诊病历71

二十七、肿瘤科门诊病历73

二十八、妇科门诊病历75

二十九、产科门诊病历及记录（见表）78

三十、眼科门诊病历79

三十一、耳鼻咽喉科门诊病历81

三十二、口腔科门诊病历87

第三节急诊病历93

一、急诊病历的基本要求93

二、急诊病历范例93

（一）、心血管内科急诊病历93

（二）、呼吸内科急诊病历95

（三）、消化内科急诊病历96

（四）、血液科急诊病历97

（五）、神经内科急诊病历98

（六）、普通内科急诊病历99

（七）、神经外科急诊病历100

（八）、皮肤科急诊病历101

（九）、传染科急诊病历102

（十）、普通外科急诊病历103

（十一）、小儿外科急诊病历105

（十三）、心外科急诊病历107

（十二）、胸外科急诊病历107

（十四）、泌尿外科急诊病历108

（十五）、妇科急诊病历109

（十六）、眼科急诊病历110

（十七）、耳鼻咽喉科急诊病历112

（十八）、口腔科急诊病历114

第三章住院病历书写117

第一节住院病历的书写格式及内容117

第二节住院病历范例（完整病历）123

第三节住院证书写127

第四节病案首页的填写方法及规定128

第五节病案首页书写范例136

一、心内科病案首页范例138

二、呼吸血科病案首页范例139

三、内分泌科病案首页范例140

四、消化内科病案首页范例141

五、神经内科病案首页范例142

六、中医科病案首页范例143

七、传染科病案首页范例144

八、普通外科病案首页范例145

九、肿瘤科病案首页范例146

十、神经外科病案首页范例147

十一、烧伤科病案首页范例148

十二、眼科病案首页范例149

十三、耳鼻咽喉科病案首页范例150

十四、口腔科病案首页范例151

十五、产科病案首页范例152

十六、妇科病案首页范例153

第六节国际疾病分类（ICD-9）编码154

第一节心血管内科住院病历157

第四章各科住院病历157

第二节呼吸内科住院病历171

第三节消化内科住院病历181

第四节肾病科住院病历190

第五节血液科住院病历203

第六节内分泌科住院病历211

第七节神经内科住院病历221

第八节精神病科住院病历235

第九节中医科住院病历246

第十节传染病科住院病历253

第十一节普通内科住院病历261

第十二节皮肤科住院病历269

第十三节职业病科住院病历277

第十四节老年病科住院病历286

第十五节小儿科住院病历296

第十六节康复医学科住院病历308

第十七节心血管外科住院病历315

第十八节胸外科住院病历329

第十九节普通外科住院病历337

第二十节骨科住院病历350

第二十一节肿瘤科住院病历362

第二十二节神经外科住院病历370

第二十三节整形外科住院病历385

第二十四节小儿外科住院病历393

第二十五节泌尿外科住院病历404

第二十六节烧伤科住院病历419

第二十七节肛肠科住院病历431

第二十八节妇科住院病历447

第二十九节产科住院病历458

第三十节 眼科住院病历468

第三十一节耳鼻咽喉科住院病历487

第三十二节 口腔及颌面外科住院病历501

第三十三节物理治疗科病历510

第三十四节肿瘤放射治疗科住院病历515

第三十五节ICU病房病历523

第三十六节高压氧治疗科病历528

第三十七节脏器（肾）移植住院病历533

第三十八节介入医学科病历545

第三十九节营养学科病历549

第四十节 再次住院病历553

第四十一节诊疗计划的书写558

第五章病程记录560

第一节病程记录的分类560

第二节病程记录的主要内容560

第三节病程记录的基本要求561

第四节首次病程记录562

第五节病程记录的书写格式及内容563

第六节交班记录564

第七节接班记录565

第八节会诊记录566

第九节转科记录570

第十节接收（转入）记录571

第十一节临床病例讨论记录571

第十二节阶段小结576

第十三节转院病历摘要577

第十四节术前小结579

第十五节手术同意书及审批表580

第十六节麻醉记录581

第十七节手术记录586

第十八节术后病程记录588

第十九节化学疗法记录590

第二十节透析病程记录594

第二十一节放射治疗记录595

第二十二节出院小结603

第二十三节死亡记录606

第二十四节死亡报告书608

第二十五节死亡病例讨论610

第二十六节示范病历及病程记录613

第六章护理文件书写规范634

第一节体温单634

第二节医嘱本636

第三节医嘱单637

第四节特别记录单638

第六节护士交接班报告639

第五节出入量记录单639

第七节护理病历641

第八节护理人员派班表647

第九节系统化整体护理与模式病房648

第七章医院感染病历的书写方法678

第一节什么是医院感染678

第二节医院感染病历表680

第三节如何填写医院感染病历表682

第四节医院内感染的诊断标准686

第五节消毒管理办法700

第八章医嘱的书写720

第一节开医嘱的基本规定720

第二节长期、临时医嘱范例721

第三节部分疾病的医嘱书写范例724

第四节转科医嘱及重整医嘱772

第五节术前医嘱与术后医嘱的书写776

第九章各种检查申请单及报告单的书写782

第一节各种检验单的样单及书写要求782

第二节化验单的粘贴797

第三节X线检查申请单的书写823

第四节超声检查申请单及报告单的书写851

第五节肺功能、血气分析报告单的书写870

第六节脑及神经功能检查申请单及报告单的书写880

第七节听力及前庭功能检查申请单及报告单的书写890

第八节纤维内镜检查申请单及报告单的书写894

第九节放射性核素检查及治疗申请单及报告单的书写909

第十节心电图及心脏功能检查申请单与报告单的书写924

第十一节病理学检查申请单及报告单的书写938

第十二节其它通知单的书写要求960

第十三节医技科室检查申请报告单书写质量考评976

第十章病历质量监控与评价980

第一节病历书写质量监控与评价方法980

第二节门、急诊病历质量的监控与评价983

第三节住院病历质量的考核标准987

第四节××医院住院病历书写质量考评办法991

第十一章处方书写规范及管理995

第一节处方概述995

第二节处方的类型995

第三节医师处方的内容和结构996

第四节处方996

第五节处方制定998

第六节处方书写范例1001

第十二章医院预防保健文件的书写1010

第一节职工医疗保健病历1010

第三节定期健康检查1011

第二节职工医疗保健处方1011

第四节计划免疫1033

第五节疫情报告及管理1041

第十三章其他医疗文件的书写1042

第一节医疗事故（纠纷）文件书写1042

第二节医疗事故（纠纷）文件书写范例1044

第十四章病案管理1063

第一节病案管理的任务1063

第二节病案的排列顺序1063

第三节病案的编号与归档1065

第四节病案的保存期限1066

第五节病案管理的基本方法1066

第六节病案的质量管理1069

第七节病案的随访工作1070

第九节病案的计算机管理1071

第八节医院表格管理1071

附录一医疗统计专用名词1077

附录二药物法定名称临床分类1081

附录三法定计量单位1088

附录四血压单位数值换算表1091

附录五与医学有关的非许用单位1093

附录六处方用拉丁词缩写式1094

附录七常用缩略语1097

附录八希腊字母、罗马数字、常用元素表1101

附录九简化字总表1103

附录十病历书写中常见错误1109

附录十一人体检验新旧单位参考值对照表1110

附录十二国际标准疾病分类（摘抄）1171

附录十三常用医疗机构英汉名称1192

参考文献1200