《病历书写规范》求取 ⇩

一、病历书写的重要意义与基本要求1

二、普通病历书写格式与内容要求2

内科普通病历示例7

三、住院志书写格式与内容要求10

内科住院志示例（1）11

内科住院志示例（2）13

内科住院志示例（3）14

四、再住院志书写格式与内容要求15

内科再住院志示例（1）16

内科再住院志示例（2）17

五、传染病科病历格式与要求18

（一）传染病科住院志示例19

（二）结核内科病历格式与要求20

结核内科住院志示例21

六、神经内科病历格式与要求23

神经内科住院志示例27

附：表格式神经内科病历29

七、外科病历格式与要求35

普通外科住院志示例35

附：表格式烧伤病历37

八、胸外科病历格式与要求41

胸外科住院志示例42

附：表格式风湿性心脏病病历44

表格式先天性心脏病病历48

九、骨科病历格式与要求51

骨科住院志示例（1）53

骨科住院志示例（2）54

十、小儿外科病历格式与要求55

小儿外科住院志示例56

十一、泌尿外科病历格式与要求57

泌尿外科住院志示例58

十二、神经外科病历格式与要求59

附：表格式神经外科病历60

表格式颅脑损伤病历66

十三、妇科病历格式与要求70

妇科住院志示例71

十四、产科病历格式与要求72

产科住院志示例73

附：孕产妇围产期登记表75

十五、小儿科病历格式与要求81

小儿科普通病历示例（1）83

小儿科普通病历示例（2）85

小儿科住院志示例87

附：表格式儿科普通病历89

表格式儿科新生儿病历92

十六、眼科病历格式与要求96

附：表格式眼科病历98

十七、耳鼻喉科病历格式与要求101

附：表格式耳鼻喉科病历104

十八、口腔颌面外科病历格式与要求109

口腔颌面外科住院志示例109

十九、麻醉科病历格式与要求110

麻醉科住院志示例112

附：表格式麻醉科疼痛治疗门诊记录113

手术病人麻醉协议书117

麻醉用药计划118

麻醉记录单119

麻醉前情况及总结120

癌痛硬膜外止痛记录单121

苏醒室记录122

表格式ICU病历记录123

二十、皮肤科病历格式与要求129

皮肤科住院志示例129

二十一、精神病科病历格式与要求130

精神病科住院志示例134

二十二、各项记录书写要求135

（一）体温单135

（二）治疗记录单136

（三）甲乙种化验单137

（四）病程记录138

当日病程记录示例138

病程记录示例139

（五）术前小结140

（六）手术记录140

（七）会诊记录141

（八）转科记录141

（九）交（接）班记录141

（十）转院记录142

（十一）接收记录142

（十二）出院记录（出院记录示例）142

（十三）死亡记录（死亡记录示例）143

（十四）检验报告单粘贴要求144

二十三、住院病历排列顺序144

二十四、出院病历排列顺序145

二十五、病案首页、出院卡片及手术记录卡片格式与要求146

二十六、住院病历质量评分分级标准151

二十七、门诊病历书写要求153

门诊病历示例153

二十八、处方书写要求154

中医病历书写规范156

一、病历书写基本要求158

二、普通病历书写格式与内容要求158

三、住院志书写格式与内容要求161

四、再住院志书写格式与内容要求162

五、各项记录格式与内容要求162

（一）病程记录162

（二）阶段小结163

（三）手术记录164

（四）转科记录164

（五）接收记录164

（六）交（接）班记录165

（七）出院小结165

（八）死亡报告165

六、门诊病历书写格式与要求165

七、示例及评审制度166

（一）普通病历示例166

（二）住院志示例170

（三）病程记录示例171

（四）门诊病历示例172

（五）中医处方规范要求及示例172

（六）中医病历质量评审制度173

住院病历评分173

门诊病历评分176

记分方法与质量分级标准177

评分守则177

中医药治疗率统计说明177

住院病案评分表180

附录：181

一、河北省历次病历检查所见问题总结181

二、法定计量单位及临床检验正常值（新旧单位换算）182

（一）中华人民共和国法定计量单位182

（二）与医学有关的许用单位186

（三）与医学有关的非许用单位186

（四）临床常用检验正常值及新旧单位换算187

三、临床常用英文缩写208

四、内科常见疾病名称英汉对照表214