《病历书写手册》求取 ⇩

目录1

前言1

一、病历书写的重要性及基本要求1

二、住院病历部分3

（一）完整住院病历的内容及要求3

（二）完整病历的格式14

（三）儿科完整住院病历的格式17

（四）住院病历书写的内容、要求18

（五）住院病历的格式19

（六）再次入院病历的内容要求20

（七）再次住院病历格式20

三、住院期间的有关记载21

（一）病程（情）记录的内容要求21

（二）会诊记录的内容及要求22

（三）转科记录的内容及要求23

（四）接收转入记录23

（五）病房医生交接班记录的书写与要求24

（六）手术前讨论记录的内容和要求25

（七）麻醉记录26

（八）手术记录内容及要求27

（九）临床病例讨论记录的内容要求（格式见附表五）28

（十）出院记录要求29

（十一）死亡记录要求29

（十二）患者出院时病房医生于门诊病历中的记录要求30

（十三）书写医嘱的规定和要求30

（十四）病历首页填写规定（附格式）33

（十五）病历排列顺序34

（一）门诊（初、复诊）病历书写要求（格式见附表六）36

四、门诊病历部分36

（二）急诊室（门诊急诊）病历记载要求及内容37

（三）急诊病历格式38

（四）急诊观察室记录要求39

五、中医部分40

（一）中医住院完整病历书写内容及要求40

（二）住院记录54

（三）病程记录55

（四）转科记录56

（五）接管记录56

（六）出院记录56

（七）病历排列顺序57

（八）医嘱书写要求58

（九）门诊病历书写格式、内容要求59

六、医疗技术科室回报单填写、粘贴要求62

七、护理部分63

（一）体温表填写规定（推荐体温表格式见附表一）63

（二）填写护理记录单要求（护理记录：见附表二特护记录见附表三，出入量记录见附表四）65

附录　一、医疗常用缩写词注释66

附录　二、常用临床体征外来语一文中对照78

附录　三、常用医疗统计指标及计算公式81

附表　一、推荐体温表格式82

附表　二、护理记录83

附表　三、特护记录84

附表　四、出入量记录85

附表　五、住院病志86

附表　六、门诊病志87