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目录1

第一章 概论1

第一节 病历病案的概念及历史1

第二节 病历的价值及书写病历的意义2

第三节 病历书写的内容及一般要求3

第四节 护理文书书写的内容及一般要求4

第二章 病历的书写要求与格式6

第一节 住院病历的书写要求与格式6

第二节 入院记录的书写要求与格式13

第三节 再次入院病历和记录的书写要求与格式21

第四节 表格式病历的书写要求与格式23

第五节 医疗专科病历的书写要求与格式48

儿科病历的书写要求与格式48

肺结核科病历的书写要求与格式51

精神科病历的书写要求与格式57

康复病历的书写基本要求与格式70

第三章 病历中其他记录的书写要求与格式71

第一节 病程记录的书写要求与格式71

第二节 手术有关记录的书写要求与格式73

第三节 交接班记录的书写要求与格式77

第四节 转科记录与转入记录的书写要求与格式79

第五节 会诊记录的书写要求与格式81

第六节 临床病历讨论记录的书写要求与格式83

第七节 出院记录的书写要求与格式85

第八节 病危通知单的书写要求与格式89

第九节 死亡有关记录的书写要求与格式91

第十节 特殊治疗记录和手术协议书的书写要求与格式94

第十一节 病历首页的书写要求与格式96

第十二节 出院登记的书写要求与格式103

第四章 门诊各种病历的书写要求与格式105

第一节 门诊病历的书写要求与格式105

第二节 急诊病历的书写要求与格式118

第三节 家庭病床病历的书写要求与格式119

第五章 病历中诊断、治疗申请单的书写要求与格式120

第一节 处方的书写要求与格式120

第二节 医嘱的书写要求与格式126

第三节 检验检查申请单的书写要求与格式126

第六章 主要护理记录的书写要求与格式136

第一节 护理交班报告的书写要求与格式136

第二节 医嘱的处理要求与格式148

第三节 医嘱单的书写要求与格式150

第四节 体温单的绘制要求与格式152

第五节 精神科护理文书的书写要求与格式155

第七章 护理病历的书写要求与格式166

第一节 责任制护理概述166

第二节 书写护理病历的意义166

第三节 护理病历的种类和内容167

第四节 护理病历的书写要求与格式169

第一节 治疗单和服药单的书写要求与格式200

第八章 其他护理记录的书写要求与格式200

第二节 特别护理单的书写要求与格式203

第三节 护理单的书写要求与格式206

第四节 饮食通知单的书写要求与格式208

第五节 出入液量记录单的书写要求与格式209

第六节 体温记录表的书写要求与格式212

第七节 临床常用护理标记使用说明与式样214

第八节 分娩登记簿的书写要求与格式216

第九节 婴儿登记簿的书写要求与格式217

附录220

一、病历排列顺序220

二、病案的保管使用221

三、常用医疗专用名词及其缩写221

四、国际单位制与法定计量单位224

五、医疗常用汉字规范234

六、医学术语规范236

七、人体检验参考值新旧单位对照表236