《表1 患者及家系基因检测结果》

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《肝移植术后卟啉病复发1例报告》

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注:FECH基因报道与红细胞生成性原卟啉病1型相关。理论上必须在两条等位染色体上同时出现致病性突变才有可能致病（纯合或复合杂合突变致病）。该患者本人样本在此基因内含子及外显子区域发现两处杂合突变。其母c.315-48T>C位点存在杂合突变，其父此两位点均无突变。

患者男性，46岁，无烟酒不良嗜好。2000年无明显诱因反复出现皮肤巩膜黄染，排除各种病毒性肝炎、自身免疫性肝炎，给予保肝药物治疗。2006年于当地医院行肝穿刺活检术，提示“中度肝硬化、肝内小胆管阻塞”给予药物对症治疗。2009年10月因“反复腹痛”诊断“胆囊结石伴胆囊炎”，行“胆囊切除术”，术后恢复顺利。2009年11月再次出现腹胀、腹痛，诊断肠梗阻，对症治疗好转。2009年12月病情加重，相关检查TBil345μmol/L，DBil 262μmol/L，ALP 188 U/L，GGT 157 U/L，ALT81 U/L，AST 100 U/L，PT 15.9 s，PTA 50%；腹部增强CT:肝硬化、脾大、腹水、食道胃底静脉曲张、胆总管扩张，胆囊切除术后。考虑原发性硬化性胆管炎可能性大，于2010年1月在外院行肝移植术，病理诊断结果:结节性肝硬化，局部组织自溶，肝细胞、胆管及肝窦内可见弥漫胆栓。恢复顺利。长期服用他克莫司胶囊1 mg/12 h、吗替麦考酚酯胶囊0.5 g/12 h，术后9年间定期复查肝功指标基本正常，FK506浓度维持在3～4 ng/ml。2019年7月因劳累和生气后再次出现皮肤巩膜黄染，相关检查:TBil 100～200μmol/L，Hb 100～90 g/L。给予思美泰保肝利胆治疗未见明显好转。11月22日就诊于本院，化验病毒性肝炎、自身免疫性肝炎指标均为阴性，TBil 113μmol/L，DBil 89μmol/L，ALT 112 U/L，AST 113 U/L，ALP 193 U/L，GGT 583 U/L，Hb 88 g/L，PT 14.9 s，PTA 53.7%。磁共振胰胆管造影:胆总管中断，部分显示不清，肝内胆管未见明显扩张（图1a）。腹部增强CT提示脾大、少量腹水，胆囊切除术后；肝动脉和门静脉血供未见异常。并行肝穿刺活检术，在等待肝穿结果期间患者出现呕血、解血便，胃镜诊断食道静脉曲张（中度）破裂出血，给予硬化剂治疗。TBil持续升高（TBil 283μmol/L、DBil 215μmol/L），PT 17.4 s，PTA 43.9%，大便颜色略浅。为排除胆道梗阻引起淤胆，于12月6日行经内镜逆行胰胆管造影支架植入术，术中造影示胆总管中段局限性狭窄，其上胆管略扩张，柱状球囊扩张狭窄段至8 mm（图1b），取石球囊清理胆管，取出少许泥沙样结石，放置2支8.5Fr-9 cm“双猪尾”塑料支架（图1c），术后出现发热，体温39℃，复查WBC 12×109/L、TBil 421μmol/L、DBil 317μmol/L，诊断胆道感染，给予抗生素药物治疗后体温恢复正常，复查TBil下降到233μmol/L，之后未能继续下降。病理结果示:肝小叶结构紊乱，汇管区内轻中度炎细胞浸润，部分小胆管及边缘胆管管腔内充满棕红色粗大管型，部分细胆管反应增生，伴少量中性白细胞浸润。小叶内肝细胞明显肿大，胞浆内可见大小不一的棕红色颗粒，多数毛细胆管扩张，充以红棕色圆形“胆栓”（图2a），偏光镜下肝细胞浆内或窦内沉积物部分呈鲜红色双折光，其中可见Maltese（马耳他）十字（图2b），提示卟啉病。追问病史，患者自幼（3岁开始）出现日光照射皮肤后出现疼痛症状，随即出现水肿、水疱，之后结痂、蜕皮好转，尤以面部和双手明显（图3）。既往在皮肤科诊断“日光性皮炎”，给予避光指导，未重视。肝移植术后光过敏反应仍然存在，且未减轻。2019年12月该患者于北京协和医院化验尿卟啉、尿胆原、尿含铁血黄素均为阴性。便卟啉以及红细胞游离原卟啉未能化验。追问病史，患者外婆（已过世）也有相似症状，但未予诊治，其余家属均无此症状。为进一步明确诊断，患者以及父母均行FECH基因检测，对家系进行筛查。结果显示，患者本人以及母亲均检测到相应的突变位点，父亲此基因无突变（表1）。借阅2010年院外肝脏移植手术时病肝病理切片，偏光镜病理结果同样可见Maltese十字（图4），考虑患者移植术前也存在卟啉代谢异常表现。综上，排除肝移植术后常见并发症（如嗜肝病毒感染、急性慢性排斥反应、胆道并发症、肝脏血供异常），该患者诊断肝移植术后EPP复发。明确诊断EPP后，因针对肝脏病变无特异性治疗方案，予以熊去氧胆酸、思美泰等保肝利胆治疗，间断输注红细胞、血浆改善贫血和凝血指标。该患者合并中度食道胃底静脉曲张，且有明确上消化道出血病史，没有尝试糖皮质激素减轻淤胆治疗，最终患者TBil降至209μmol/L及ALP、GGT水平略有下降出院，随访3个月病情稳定，体力明显恢复。