《表3 AKI的处理（NCCN 2019V2-免疫治疗相关毒性管理）》

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《免疫检查点抑制剂相关肾脏不良反应的临床诊治建议》

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ICIs治疗后急性肾小管间质性肾炎是最常见的肾脏不良事件。以肾小管间质损伤为主，单纯的肾病综合征罕见[11]。该类患者中血清肌酐升高发生率接近100%，部分伴有尿白细胞升高、血尿、血嗜酸性粒细胞增多以及继发高血压等[13]。少数患者出现低钠、低钾或低钙血症，其中低钙血症可能与继发性甲状旁腺功能减退相关[14]，但在更大剂量的ICIs治疗中则有待进一步证实[6]。因此尿常规及沉渣、24 h尿蛋白和血清肌酐是初筛最重要的指标。根据尿蛋白及肌酐水平，我们可以更合理地做出临床决策（表1、表2）。与其他肾小球病类似，建议尿蛋白>3.5 g/24 h或反复尿蛋白1 g-3.5 g/24 h作为肾活检的指征。建议PD-1抑制剂通常在用药后3个月-6个月内开始肾功能的监测，而CTLA-4抑制剂则相对更早，建议早期（<3个月）就可开始。肿瘤患者在治疗期间发生急性肾损伤的原因较复杂，如尿常规等检查基本阴性，未除外其他继发因素时不推荐首先应用激素治疗。当监测出现血肌酐异常时，应开始肾功能异常的鉴别诊断，以区分肾前性、肾性及肾后性因素。详细询问病史，包括液体摄入、腹泻及感染、使用药物[非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）及质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPIs）等]，完善尿常规及沉渣、肾功能及电解质、肾脏超声等辅助检查。筛查尿常规如提示白细胞或红细胞升高，应首先除外尿路感染可能。如患者此前存在长期少量血尿、蛋白尿及肾功能损伤，则首先应除外代谢疾病引起的肾损伤，如高血压、糖尿病、高尿酸血症等。根据美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN)2019指南的建议，如出现符合急性肾损伤标准的情况（血清肌酐升高至基线以上1.5倍或增加0.3 mg/dL），可至少每3-7天监测一次，警惕出现严重的肾衰相关并发症（表3）。目前血清肌酐虽不够敏感，但仍是最为经济有效的筛查方式。如出现病情明显变化或影响重要药物使用的决策，肾活检是确诊肾脏损伤的金标准。在病情发展的初期、即使肾功能损伤不严重，也应积极考虑肾活检以合理决定此后治疗方案。如肾脏病理证实ATIN，在停药及免疫抑制治疗的同时，应及时组织多学科讨论将来是否具有重启ICIs治疗的指征。