《表1 irAEs肝毒性的评估和处理》

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《免疫检查点抑制剂相关消化系统不良反应的临床诊治建议》

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肝毒性的处理原则见表1，按照肝功能ALT/AST的升高水平和是否存在胆红素/INR/白蛋白的异常进行分级。通常G1无需停药；G2根据肝功能好转情况，可考虑择期恢复ICIs治疗；G3/G4需考虑永久性停药。激素是治疗肝毒性的主要药物。如分级为G3/G4，激素治疗有效，肝功能降至G2水平，可由静脉甲强龙转换为口服泼尼松龙，之后约4周逐渐减停。如G2，口服泼尼松龙治疗有效，可在2周内减停。在激素治疗的过程中，肝功能仍进行性加重，需考虑升级强化治疗。如：口服泼尼松龙转换为静脉甲强龙，静脉激素治疗2 d-3 d无效，加用口服麦考酚酸脂（mycophenolic acid，MMF)500 mg-1，000 mg bid；如MMF无效，可考虑加用他克莫司。也有采用抗胸腺细胞球蛋白（anti-thymocyte globulin，ATG）治疗MMF无效的爆发性肝炎的病例报道。ICIs相关肝毒性通常在4-6周恢复，对于持续不缓解的患者，需警惕其他因素导致的肝功能异常，再次排查其他病因，特别需要警惕其他药物、机会性感染（如CMV）等病因。