《表2 患者INR及华法林剂量调整方案》

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《临床药师对感染性心内膜炎瓣膜置换术后合并急性肾衰竭患者的药学监护》

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INR目标范围为1.5～2.0和1.8～2.5时，其出血和血栓发生率无明显差异[12]，因此《中国血栓性疾病防治指南》[13]推荐，二尖瓣生物瓣置换的患者，术后华法林抗凝3个月，INR范围1.5～2.5。本院心脏外科的经验，INR范围1.8～2.5，治疗过程中根据INR水平调整华法林剂量，见表2。相关研究表明，肾功能不全患者使用华法林时，其出血风险随肾功能减退而增加，肾小球滤过率（eGFR）<15 mL/（min/1.73 m2）和eGFR<30 mL/（min/1.73 m2）患者的年出血率分别为11.9%和5.9%[14]。多因素回归分析显示，e GFR<30 mL/（min/1.73 m2）和INR升高是华法林相关出血的危险因素[14]。因此，肾功能不全患者应该加强INR监测，维持较低的INR水平，以降低出血风险。