《表2 患者PT、INR与华法林剂量变化情况》

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《临床药师在抗凝门诊开展抗凝治疗管理的实例分析》

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患者首次就诊，临床药师对患者进行问诊，该患者既往曾长期服用华法林，经评估其抗凝知识掌握尚可。患者本次住院及出院后一直服用利伐沙班抗凝治疗，但因经济原因想换回华法林。考虑患者仍有部分剩余的利伐沙班片，临床药师建议患者先服用利伐沙班2 d，再联合使用利伐沙班和华法林4 d后复查INR。4 d后（2月8日）复查INR为1.93，临床药师建议继续服用华法林5.25 mg·d-1。2月28日复查INR为4.4，患者自诉无牙龈出血、鼻血等出血表现，临床药师查体也未见皮肤出血点、瘀斑，进一步详问患者近期的饮食、用药情况，得知患者1周前因痛风发作加服中草药（含有车前子、独活、北芪、金九只及金钱草）与别嘌醇片，未服用止痛药。临床药师告知患者如因疾病需服用其它药物，需咨询医师或药师后服用，并建议患者暂停服用华法林，嘱患者3 d后继续服用华法林4.5 mg·d-1，4 d后复查，患者的INR逐渐稳定在2.0～3.0。患者的PT、INR结果及根据结果调整华法林剂量的情况见表2。