《表1 华法林剂量及INR值》

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《1例房颤性卒中伴髋关节置换患者的抗栓治疗分析》

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立即与家属沟通经同意后行阿替普酶静脉溶栓治疗。第2天，予以阿司匹林100mg（口服，每天1次）抗血小板治疗；低分子肝素钠（希弗全）4 250U（皮下注射，每天1次）抗凝治疗。第3天，动态心电图提示快速型房颤，加用华法林初始剂量1.25mg口服，每天1次，后续请临床药师介入协助抗凝药物剂量调整。第20天，患者康复训练时致右侧股骨颈骨折，转入骨科行全髋关节置换术，临床药师停用华法林予以低分子肝素钠进行抗凝桥接。术后2d患者出现大小便失禁，复查头部CT提示左侧基底节区及右侧半卵圆中心梗死灶较前明显。在全院大会诊上，临床药师再次提出抗凝药物调整建议：停用低分子肝素钠和华法林，使用达比加群酯110 mg（口服，每天2次）进行抗凝治疗。临床药师通过药学问诊和查体后，全面评估血栓和出血风险，并为患者建立抗栓治疗管理档案，对患者抗栓治疗每个关键点进行干预和建议，根据患者国际标准化比值（INR）调整抗凝药物用量，见表1。