《表2 凝血功能监测及相应华法林剂量调整情况》

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《1例抗布鲁氏菌感染治疗药物致华法林抗凝作用减弱的药学监护》

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患者入院时查凝血功能，INR值为1.95，凝血酶原时间（PT）为22 s。临床药师在会诊抗布鲁氏菌治疗方案时注意到药物的相互作用会影响华法林的抗凝作用，建议医师每3～5日监测患者凝血功能，根据INR值调整华法林的剂量，并严密观察患者的栓塞的风险及出血倾向；同时向患者进行宣教，嘱尽量保持饮食结构固定，配合医护人员抽血监测凝血功能，调整华法林的用量，并观察自己的栓塞情况和出血症状等。患者病情平稳出院前，虽经过多次调整华法林用药剂量，INR值仍未达标，出院后，临床药师联合医师电话随访，协助调整华法林剂量，直到华法林INR值基本达标。抗布鲁氏菌治疗结束后，药物相互作用消失，考虑利福平对肝药酶作用持续时间较长，临床药师建议密切监测凝血功能，及时调整华法林用量，避免出现INR过高引起的出血风险。患者凝血功能监测及相应华法林剂量调整情况详见表2。