《表1 华法林的剂量调整和凝血指标》

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《心脏机械双瓣膜置换术后抗凝治疗中并发颅内出血1例》

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患者男性，58岁，65 kg，主因“左侧肢体无力7 h”入院。患者起床时出现左侧肢体乏力，表现为左上肢不稳，行走不稳，伴口角歪斜、言语欠清，来我院急诊就诊。患者2年前于外院行二尖瓣及主动脉瓣膜置换术，术后长期口服华法林2.5 mg qd，否认高血压、糖尿病等慢性病病史，饮酒史40余年，每天饮白酒1斤，无吸烟史。查体:T 36.6℃，P 100次/min，R 22次/min，BP 127/74 mmHg（1mmHg=0.133kPa），律齐，心前区可闻及机械性瓣膜音，精神欠佳，构音欠清。左额纹变浅，左鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，咽反射存在。双侧肢体肌张力正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级。脑CT示:右侧外囊区脑出血（最大截面23×42 mm）约16 ml。实验室检查:血小板（PLT）154×109/L，凝血酶原时间（PT）29.3，INR 2.46，血常规、肝肾功能无特殊。临床诊断:（1）脑出血；（2）二尖瓣、主动脉瓣膜置换术后。患者脑出血诊断明确，停用华法林，给予注射用白眉蛇毒血凝酶（1 ku静脉滴注2/d）、维生素K1注射液（10 mg静脉滴注1/d）止血，同时予以甘露醇注射液（50 g静脉滴注3/d）降低颅内压、注射用脑蛋白水解物（180 mg静脉滴注1/d）、依达拉奉注射液（30 mg静脉滴注1/d）改善脑循环等治疗。第2 d转入神经外科停用注射用白眉蛇毒血凝酶和维生素K1。第3 d复查脑CT示右侧外囊区脑出血（最大截面48×30 mm）约40 ml，较前增多，INR1.09，PT 12.70 s，给予维生素K1（10 mg ivgtt）。第4 d INR1.02，PT 11.8 s，请临床药师会诊，建议加用华法林（1.25mg qd po）治疗，密切监测凝血功能。第18 d脑CT示右侧基底节-放射冠区出血（最大截面22×43 mm）约17 ml，经止血、降低颅内压、营养脑神经、改善脑循环、抗凝等对症治疗后，患者病情明显好转出院。患者住院期间由临床药师对华法林剂量进行调整（表1）和用药教育。