《表1 患者PT、INR与华法林剂量变化情况》

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《临床药师在抗凝门诊开展抗凝治疗管理的实例分析》

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注:*嘱患者3 d后华法林剂量调整为1.5 mg·d-1继续服用。

4月13日患者首次就诊，临床药师对患者进行问诊，了解患者近期饮食及用药情况，得知患者已自行停用华法林1周。临床药师对患者进行宣教并嘱患者1周后复诊。4月20日复查INR为2.9，临床药师建议华法林的剂量减为2.25 mg·d-1。5月4日复查INR为4.88，患者自诉无牙龈出血、鼻血等出血表现，临床药师对患者进行查体，也未见皮肤出血点、瘀斑，查阅病历资料并向患者了解近期饮食、疾病及用药的情况，患者近期2周因心悸不适开始服用盐酸胺碘酮片（200 mg po tid）。临床药师建议患者立即停用华法林，嘱患者3 d后华法林剂量调整为1.5 mg·d-1继续服用，之后患者随访的INR稳定在2.0～3.0，患者的PT、INR结果及根据结果调整华法林剂量的情况见表1。