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目 录第一篇病历书写第一章书写病历和体检的要求1

第一节 临床医生应知1

第二节 入院、出院、转科、会诊、病危及死亡等有关问题3

第二章病历书写方法6

第一节 完整病历格式6

第二节 完整病历提纲与示例9

病史9

一、一般情况9

二、主诉9

三、现在史10

四、既往史11

五、个人史13

六、家族史14

体格检查14

一、一般情况14

二、系统检查16

三、实验室检查与器械检查23

四、病历摘要23

诊断23

一、住院病历格式25

第三节 住院病历25

二、住院病历示例26

第四节再次住院病历27

一、再次住院病历格式27

二、再次住院病历示例27

第三章住院病历记录的几种格式29

第一节 病程记录29

一、主要内容29

二、记录时间29

三、病程记录示例30

二、出院记录示例31

第二节 出院记录31

一、出院记录格式31

第三节 死亡记录33

一、死亡记录格式33

二、死亡记录示例33

第四节 转院记录35

一、转院记录格式35

二、转院记录示例35

第五节转科记录36

一、转科记录格式36

第六节 交班记录37

一、交班记录格式37

二、转科记录示例37

二、交班记录示例38

第七节 接班（接管）记录39

一、接班（接管）记录格式39

二、接班（接管）记录示例39

第八节 临床病例讨论记录格式40

第九节 书写医嘱的方法41

第十节 病历排列顺序42

一、住院病历排列顺序42

二、出院（转院、死亡）病历排列顺序43

一、门诊病历记录住院经过格式44

二、门诊病历记录住院经过示例44

第四章 门诊病历记录的几种格式44

第一节 门诊病历记录住院经过44

第二节 门诊病历初诊记录45

一、门诊病历初诊记录格式45

二、门诊病历初诊记录示例45

第三节 门诊病历复诊记录46

一、门诊病历复诊记录格式46

二、门诊病历复诊记录示例46

第五章有关体检方法的几种书写格式47

第一节 小儿完整病历记录格式47

第二节 脊柱、四肢关节检查格式50

第三节 神经系统检查格式53

第四节 一般体检与神经系统结合检查格式55

第六章 记录体征的体表图案57

第二篇体格检查第一章头、颈部检查法59

第一节 头颅59

一、头皮结构与骨性标记59

二、头颅外形60

三、囟门62

四、头皮、颅脑损伤63

五、头颈部血管66

一、面容与表情69

第二节 颜面部69

二、意识状态72

三、眉毛75

四、腮腺与颌下腺75

第三节 眼77

一、解剖概要77

二、睑裂与眼睑78

三、球结膜与睑结膜79

四、巩膜与角膜81

五、前房83

六、虹膜83

八、瞳孔85

七、晶状体85

九、眼球87

十、眼眶部疾病体征举例90

第四节 耳91

一、解剖概要91

二、耳廓与外耳道92

三、鼓膜94

四、中耳与内耳95

第五节 鼻、鼻副窦98

一、解剖概要98

二、鼻部外观99

三、鼻腔100

四、鼻副窦104

第六节 口腔、咽、喉106

一、口腔解剖概要106

二、口唇107

三、下颌关节与上、下颌骨110

四、舌113

五、牙齿、齿龈114

六、咽喉119

第七节 颈部124

一、颈部外形124

二、颈部分区、淋巴结127

三、颈部肿块131

四、气管134

五、甲状腺135

第二章胸部检查法139

第一节 胸廓139

一、胸廓体表标记与投影139

二、胸廓形态142

第二节 乳房、腋窝145

一、女性乳房解剖概要145

二、乳房形态145

三、乳房检查法148

四、乳腺、腋窝淋巴结150

第三节 肺脏152

一、胸部望诊152

二、胸部触诊152

三、肺脏叩诊154

四、肺脏听诊157

五、肺脏、胸膜疾病局部体征举例162

第四节 心脏163

一、心尖搏动与心脏震颤163

二、心脏浊音界叩诊165

三、心脏听诊168

四、三音心律174

五、心脏杂音176

六、心律紊乱180

七、心包摩擦音181

八、听诊方法与注意事项181

九、心脏瓣膜疾病局部体征举例183

第三章腹部检查法185

第一节 腹壁185

一、腹壁体表标记185

二、腹部分区与脏器定位186

第二节腹部一般检查187

一、病人一般外观188

二、腹部外形改变193

三、脐195

四、腹壁血管197

五、腹部触诊199

六、腹部叩诊203

七、腹部听诊206

第三节 胃脏206

一、病人外观206

二、胃脏的异常改变207

三、胃脏叩诊与听诊211

一、病人一般外观212

第四节 肝脏、胆囊212

二、肝脏触诊213

三、肝脏浊音界216

四、胆囊220

第五节 脾脏223

一、脾脏位置223

二、脾脏肿大225

第六节胰腺227

一、胰腺病态表现227

二、胰腺疾病体征228

一、腹壁229

第七节 小肠、结肠229

二、肠梗阻230

三、阑尾233

四、叩诊与听诊237

第八节 肾脏、输尿管、膀胱238

一、肾脏238

二、输尿管244

三、膀胱245

第九节 腹股沟部247

一、解剖概要247

二、腹股沟疝249

三、检查方法250

急性腹部疾病体征举例255

第一节 肛门257

一、肛门外形与皮肤改变257

第四章肛门、直肠、生殖器检查法257

二、肛管、直肠异常改变262

三、肛门、直肠检查方法266

第二节 男性生殖器267

一、阴茎与尿道267

二、阴囊272

三、睾丸、副睾丸、精索273

四、前列腺、精囊腺、尿道球腺276

一、解剖概要278

第三节女性生殖器278

二、女阴外形279

三、阴道282

四、阴道镜观察284

五、女性生殖器检查法286

六、生殖器疾病体征举例289

第五章脊柱、四肢关节检查法292

第一节 脊柱292

一、解剖概要292

二、一般观察293

三、脊柱外形293

四、脊柱触、叩痛体征295

五、试验检查297

六、脊柱运动检查301

七、脊柱正常运动范围301

八、腰、腿痛常见疾病体征举例302

第二节 肩关节303

一、解剖概要303

二、姿态与肩部外观304

三、肩部触、叩痛体征305

四、试验检查306

六、肩关节正常运动范围与功能位置308

五、关节运动检查308

七、肩部常见疾病体征举例309

第三节 肘关节310

一、解剖概要310

二、肘部外形310

三、肘部触、叩痛体征312

四、试验检查313

五、关节运动检查315

六、肘关节正常运动范围与功能位置315

七、肘部常见疾病体征举例316

第四节 腕、指关节316

一、解剖概要316

二、腕部与手指外形317

三、腕、指部触、叩痛体征321

四、滑液囊与筋膜间隙病变322

五、试验检查323

六、关节运动检查324

七、腕、指关节正常运动范围与功能位置324

八、腕、手部常见疾病体征举例325

第五节 髋关节326

一、解剖概要326

二、姿态与外观326

三、髋部触、叩痛体征327

四、试验检查328

六、髋关节正常运动范围与功能位置333

五、关节运动检查333

七、髋部常见疾病体征举例334

第六节 膝关节335

一、解剖概要335

二、姿态与膝部外观336

三、膝部触、叩痛体征337

四、试验检查338

五、关节运动检查341

六、膝关节正常运动范围与功能位置342

七、膝部常见疾病体征举例342

二、踝部与足趾外形343

第七节 踝、足关节343

一、解剖概要343

三、踝、足部触、叩痛体征346

四、试验检查347

五、关节运动检查348

六、踝、足关节正常运动范围与功能位置349

七、踝、足部常见疾病体征举例349

第八节 脊拄、四肢关节联合检查350

一、病人的病史351

二、肢体皮肤外观351

第一节 动脉351

第六章四肢脉管检查法351

三、血管损伤353

四、四肢动脉搏动正常部位355

五、四肢动脉结构特点与体表投影356

六、试验检查360

七、动脉血管疾病体征举例362

第二节静脉362

一、四肢皮肤外观362

二、四肢静脉结构特点363

三、试验检查365

一、上肢淋巴管与淋巴结367

四、静脉血管疾病体征举例367

第三节淋巴管与淋巴结367

二、下肢淋巴管与淋巴结368

三、淋巴管与淋巴结的功能368

四、淋巴管与淋巴结疾病体征举例369

第七章神经系统检查法371

第一节 中枢神经系统372

一、头颅372

二、脑神经372

三、运动系统380

四、感觉系统384

五、反射系统387

第二节植物性神经系统394

一、脑心反射394

二、皮肤、脏器植物性神经反射394

三、临床意义395

第三节精神检查395

一、一般表现395

二、认识活动395

一、脊髓病变的定位396

六、精神运动396

第四节 中枢神经系统病变体征与定位396

五、智力、意志与行为396

四、定向力与记忆力396

三、情感反应396

二、脑干、小脑病变的定位398

三、大脑病变的定位399

第五节周围神经损伤400

一、受伤肢体的观察400

二、肢体感觉检查法401

三、头、颈部神经损伤401

四、上肢神经损伤403

五、下肢神经损伤413

六、会阴部神经损伤416

第三篇辅助检查第一章血压417

第一节 正常血压417

一、血压正常值417

二、血压正常变异417

三、血压测量方法与注意事项418

第二节血压异常420

一、血压升高420

二、高血压420

三、低血压421

四、脉压变化422

五、四肢血压异常422

二、体温正常变动423

一、体温正常值423

第二章体温423

第一节人体正常体温423

第二节 体温异常424

一、体温过高与过低424

二、发热424

三、体温与基础代谢、脉搏的关系425

四、体温测量注意事项425

第三章脉搏、呼吸426

第一节脉搏426

一、脉率与心率426

二、脉搏的异常变化427

一、呼吸频率与变异428

三、脉搏测量方法与注意事项428

第二节呼吸428

二、呼吸的异常变化429

第四章测量法431

一、体重431

二、头围431

三、胸围431

四、长度432

五、四肢周径433

一、烧伤面积估计法434

第五章烧伤面积计算法434

二、烧伤深度估计435

三、烧伤程度分类法436

第六章冻伤体征检查法437

一、冻伤三度分类法437

二、第二、三度冻伤鉴别437

第七章体检时病人的体位438

一、坐位438

二、仰卧位438

三、俯卧位439

五、膝胸卧位440

四、侧卧位440

六、膀胱截石位441

附录：一、临床医疗常用拉丁文简写442

二、婴幼儿用药剂量443

三、药液浓度配制计算法444

四、中药用药计量单位换算法445

五、摄氏和华氏温度对照与换算法445

六、中国制与公制计量换算法446

七、常用药物过敏试验法446

八、常用检验、机能试验正常值447