《病历书写与体格检查 （修订本）》求取 ⇩

第一篇 病历书写1

第一章 书写病历的要求1

第一节 临床医生应知1

目录1

第二节 入院、出院、转科、会诊、病危及死亡等有关问题4

第二章 病历书写方法6

第一节 完整病历格式6

第二节 完整病历提纲与示例9

一、一般项目9

二、病史9

三、体格检查14

五、病历摘要（或专科情况）22

四、实验室检查与器械检查22

六、诊断23

七、完整病历示例24

第三节 专科情况27

一、腹部外科27

二、脑外科28

三、骨科28

四、妇科31

五、产科31

六、眼科32

一、住院病历格式33

第四节 住院病历33

七、耳、鼻、喉科33

二、住院病历示例34

第五节 再次住院病历36

一、再次住院病历格式36

二、再次住院病历示例37

第三章 住院病历记录的几种格式38

第一节 病程记录38

一、主要内容38

二、记录时间39

三、病程记录示例39

一、出院记录格式41

第二节 出院记录41

二、出院记录示例42

第三节 死亡记录43

一、死亡记录格式43

二、死亡记录示例44

第四节 转院记录45

一、转院记录格式45

二、转院记录示例46

第五节 转科记录47

一、转科记录格式47

二、转科记录示例47

二、交班记录示例48

第六节 交班记录48

一、交班记录格式48

第七节 接班（接管）记录49

一、接班（接管）记录格式49

二、接班（接管）记录示例50

第八节 治疗计划51

一、治疗计划格式51

二、治疗计划示例51

第九节 术前总结记录54

一、术前总结记录格式54

二、术前总结记录示例55

二、手术记录示例57

一、手术记录格式57

第十节 手术记录57

第十一节 临床病例讨论记录格式59

第十二节 书写医嘱的方法与要求59

第十三节 病历排列顺序61

一、住院病历排列顺序61

二、出院（转院、死亡）病历排列顺序62

第四章 门诊病历记录的几种格式63

第一节 门诊病历记录住院经过63

一、门诊病历记录住院经过格式63

二、门诊病历记录住院经过示例63

二、门诊病历初诊记录示例64

第二节 门诊病历初诊记录64

一、门诊病历初诊记录格式64

第三节 门诊病历复诊记录65

一、门诊病历复诊记录格式65

二、门诊病历复诊记录示例65

第四节 急诊病历记录66

一、急诊病历记录格式66

二、急诊病历记录示例66

第五章 有关体检方法的几种书写格式68

第一节 小儿完整病历记录格式68

第二节 脊柱、四肢关节检查格式71

第三节 神经系统检查记录格式74

第四节 一般体检与神经系统结合检查格式77

第六章 中医病历书写格式与要求79

第一节 中医住院病历书写格式及内容79

第二节 中医门诊首次病历书写格式及内容80

第三节 书写中医病历的要求81

第七章 记录体征的体表图案82

第二篇 体格检查84

第一章 头、颈部检查法84

第一节 头颅84

一、头皮结构与骨性标记84

二、头颅外形86

三、囟门89

四、头皮、颅脑损伤91

五、头面部血管94

第二节 颜面部96

一、面容与表情96

二、意识状态99

三、眉毛103

四、腮腺与下颌下腺103

第三节 眼105

一、解剖概要105

二、睑裂、眼睑与泪器107

三、球结膜与睑结膜108

四、巩膜与角膜110

五、前房112

六、虹膜113

七、晶状体114

八、瞳孔114

九、眼球116

十、眼眶部疾病体征举例119

第四节 耳120

一、解剖概要120

二、耳廓与外耳道121

三、鼓膜124

四、中耳与内耳125

第五节 鼻、鼻旁窦127

一、解剖概要127

二、鼻部外观129

三、鼻腔130

四、鼻旁窦135

第六节 口腔、咽、喉137

一、口腔解剖概要137

二、口唇138

三、颞下颌关节与上、下颌骨141

四、舌144

五、牙齿、牙龈146

六、咽喉151

第七节 颈部158

一、颈部外形158

二、颈部分区、淋巴结161

三、颈部肿块165

四、气管168

五、甲状腺170

第二章 胸部检查法175

第一节 胸廓175

一、胸廓体表标记与投影175

二、胸廓形态178

二、乳房形态181

一、女性乳房解剖概要181

第二节 乳房、腋窝181

三、乳房肿块184

四、乳腺、腋窝淋巴结188

第三节 肺脏190

一、胸部望诊190

二、胸部触诊191

三、肺脏叩诊193

四、肺脏听诊197

五、肺脏、胸膜疾病局部体征举例202

第四节 心脏203

一、心尖搏动与心脏震颤203

二、心脏浊音界叩诊205

三、心脏听诊209

四、三音心律214

五、心脏杂音217

六、心律紊乱221

七、心力衰竭224

八、心包摩擦音225

九、听诊方法与注意事项225

十、心脏及瓣膜疾病局部体征举例227

第三章 腹部检查法229

第一节 腹壁229

一、腹壁体表标记229

二、腹部境界、分区与器官定位231

第二节 腹部一般检查232

一、一般外观233

二、腹部外形改变238

三、脐240

四、腹壁血管242

五、腹部触诊244

六、腹部叩诊249

七、腹部听诊252

第三节 胃脏253

一、一般外观253

二、胃脏的异常改变253

三、胃脏叩诊与听诊256

第四节 肝脏、胆囊259

一、一般外观259

二、肝脏触诊259

三、肝脏浊音界263

四、胆囊267

第五节 脾脏270

一、脾脏位置270

二、脾脏肿大272

第六节 胰腺274

一、胰腺病态表现274

二、胰腺疾病体征275

一、腹壁276

第七节 小肠、结肠276

二、肠梗阻277

三、阑尾279

四、叩诊与听诊284

第八节 肾脏、输尿管、膀胱285

一、肾脏285

二、输尿管292

三、膀胱292

第九节 腹股沟部296

一、解剖概要296

二、腹股沟疝297

三、检查方法300

第十节 急性腹痛疾病体征举例304

第四章 肛门、直肠、生殖系检查法307

第一节 肛门307

一、肛门外形307

二、肛管、直肠异常改变313

三、肛门、直肠检查318

第二节 男性生殖器319

一、阴茎与尿道320

二、阴囊327

三、睾丸、附睾、精索329

四、前列腺、输精管、精囊腺、尿道球腺333

一、解剖概要334

第三节 女性生殖器334

二、女阴外形336

三、阴道339

四、宫颈与卵巢342

五、妇科检查346

六、孕期检查350

七、生殖器疾病体征举例357

第五章 脊柱、四肢关节检查法362

第一节 脊柱362

一、解剖概要362

二、脊柱外形363

三、脊柱触、叩痛体征367

四、试验检查368

五、脊柱运动检查372

六、脊柱正常运动范围373

七、腰、腿痛常见疾病体征举例374

第二节 肩关节375

一、解剖概要375

二、肩部外形376

三、肩部触、叩痛体征378

四、试验检查379

五、关节运动检查381

六、肩关节正常运动范围与功能位置381

一、解剖概要382

七、肩部常见疾病体征举例382

第三节 肘关节382

二、肘部外形383

三、肘部触、叩痛体征384

四、试验检查385

五、关节运动检查388

六、肘关节正常运动范围与功能位置388

七、肘部常见疾病体征举例389

第四节 腕、指关节389

一、解剖概要389

二、腕部与手指外形390

三、腕、指部触、叩痛体征394

四、试验检查396

五、关节运动检查398

六、腕、指关节正常运动范围与功能位置398

七、腕、手部常见疾病体征举例400

第五节 髋关节400

一、解剖概要400

二、髋部外形401

三、髋部触、叩痛体征402

四、试验检查402

五、关节运动检查409

六、髋关节正常运动范围与功能位置409

七、髋部常见疾病体征举例410

第六节 膝关节411

一、解剖概要411

二、膝部外观412

三、膝部触、叩痛体征414

四、试验检查415

五、关节运动检查419

六、膝关节正常运动范围与功能位置419

七、膝部常见疾病体征举例419

第七节 踝、足关节420

一、解剖概要420

二、踝部与足趾外形421

三、踝、足部触、叩痛体征423

四、试验检查424

五、关节运动检查426

六、踝、足关节正常运动范围与功能位置426

七、踝、足部常见疾病体征举例427

第八节 脊柱、四肢关节联合检查428

第六章 四肢脉管检查法429

第一节 动脉429

一、动脉结构与体表投影429

二、肢体外形431

三、血管损伤434

四、动脉搏动正常部位436

五、试验检查438

六、动脉血管疾病体征举例439

第二节 静脉440

一、静脉结构440

二、肢体外形442

三、试验检查443

四、静脉血管疾病体征举例445

第三节 淋巴管与淋巴结446

一、淋巴管与淋巴结结构446

二、淋巴管与淋巴结体征447

三、淋巴管与淋巴结疾病体征举例448

第七章 神经系统检查法450

第一节 中枢神经系统451

一、头颅451

二、脑神经451

三、运动系统459

四、感觉系统465

五、反射系统468

第二节 植物性神经系统475

一、检查方法476

二、临床意义477

四、定向力与记忆力478

二、认识活动478

三、情感反应478

一、一般表现478

第三节 精神检查478

五、智力、意志与行为479

六、精神运动479

第四节 中枢神经系统病变体征与定位479

一、脊髓病变的定位479

二、脑干、小脑病变的定位481

三、大脑病变的定位482

第五节 周围神经损伤483

一、受伤肢体的观察483

三、头、颈部神经损伤484

二、肢体感觉检查484

四、上肢神经损伤487

五、下肢神经损伤497

六、会阴部神经损伤502

第三篇 辅助检查503

第一章 血压503

第一节 正常血压503

一、血压正常值503

二、血压正常变异503

三、血压测量法与注意事项504

第二节 血压异常506

一、血压升高506

二、高血压506

三、低血压507

四、脉压变化508

五、四肢血压异常508

第二章 体温510

第一节 人体正常体温510

一、体温正常值510

二、体温正常变动510

第二节 体温异常511

一、体温过高与过低511

二、发热511

三、体温测量法与注意事项513

一、脉率与心率515

第一节 脉搏515

第三章 脉搏、呼吸515

二、脉搏的异常变化516

三、脉搏测量法与注意事项517

第二节 呼吸517

一、呼吸频率与变异517

二、呼吸的异常变化518

第四章 测量法520

一、体重520

二、头围520

三、胸围521

四、长度521

五、四肢周径523

一、烧伤面积估计524

第五章 烧伤面积计算法524

二、烧伤深度估计525

三、烧伤程度分类525

第六章 冻伤体征检查法527

一、冻伤分类527

二、第二、三度冻伤鉴别527

第七章 体检时病人的体位528

一、坐位528

二、仰卧位528

三、俯卧位529

五、膝胸与膝肘位530

四、侧卧位530

六、膀胱截石位531

附录532

一、临床医疗常用拉丁文简写532

二、婴幼儿用药剂量534

三、药液浓度配制计算法534

四、中药用药计量单位换算法535

五、摄氏和华氏温度对照与换算法535

六、公制与市制度量衡换算法536

七、常用药物过敏试验法536

八、常用检验、机能试验正常值537