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目录1

第一章　病案书写1

第一节 病案书写的一般要求及注意点1

第二节 住院期间病案书写的内容与要求2

第三节 传染病科病历7

第四节 结核科病历18

第五节 呼吸内科病历23

第六节 心脏内科病历29

第七节 消化内科病历35

第八节 肾脏内科病历42

第九节 内分泌内科病历48

第十节 血液内科病历56

第十一节 神经科病历62

第十二节 精神科病历72

第十三节 老年病病历79

第十四节 肿瘤科病历87

第十五节 皮肤科病历94

第十六节 儿科病历99

第十七节 中医科病历106

第十八节 普通外科病历112

第十九节 神经外科病历122

第二十节 胸部外科病历129

第二十一节 泌尿外科病历135

第二十二节 肾移植病历143

第二十三节 烧伤外科病历151

第二十四节 整形外科病历157

第二十五节 骨科病历163

第二十六节 眼科病历168

第二十七节 耳鼻咽喉科病历176

第二十八节 口腔科病历183

第二十九节 产科病历193

第三十节 妇科病历202

第三十一节 病案首页208

第三十二节 转院记录及死亡报告225

第二章　门诊记录227

第一节 门诊病案记录内容及一般要求227

第二节 传染病科门诊记录229

第三节 结核病门诊记录231

第四节 呼吸内科门诊记录234

第五节 心脏内科门诊记录237

第六节 消化内科门诊记录238

第七节 肾脏内科门诊记录240

第八节 血液内科门诊记录242

第九节 内分泌科门诊记录244

第十节 神经科门诊记录245

第十一节 精神病科门诊记录248

第十二节 老年病门诊记录249

第十三节 肿瘤科门诊记录250

第十四节 皮肤科门诊记录252

第十五节 儿科门诊记录253

第十六节 中医科门诊记录256

第十七节 普通外科门诊记录258

第十八节 神经外科门诊记录259

第十九节 胸部外科门诊记录261

第二十节 泌尿外科门诊记录263

第二十一节 肾移植门诊记录264

第二十二节 烧伤门诊及急诊记录266

第二十三节 整形外科门诊记录267

第二十四节 骨科（矫形外科）门诊记录268

第二十五节 眼科门诊记录270

第二十六节 耳鼻咽喉科门诊记录273

第二十七节 口腔科门诊记录276

第二十八节 产科门诊记录280

第二十九节 妇科门诊记录282

第三十节 门诊诊疗文件284

第三章 会诊、检查、治疗申请单及报告单289

第一节 临床各科会诊记录289

第二节 临床、生化、细菌、免疫及细胞学检验290

附 临床检验正常参考值303

第三节 影像诊断学检查322

第四节 超声检查326

第五节 心电图及心脏功能检查330

第六节 肺功能检查337

第七节 脑及神经功能检查339

第八节 听力及前庭功能检查344

第九节 纤维内镜检查347

第十节 放射性核素检查352

第十一节 X线、镭及放射性核素治疗354

第十二节 物理治疗355

第十三节 病理学检查356

第四章　护理记录363

第一节　体温单363

第二节 医嘱本364

第三节 医嘱记录单365

第四节 特别护理记录单367

第五节 病室报告本369

附一 中医护理记录371

第六节 护理病历372

附二 精神科护理记录372

第五章　重要参考资料380

第一节 病案管理380

第二节 医疗统计专用名词382

第三节 药物法定名称临床分类385

第四节 法定计量单位390

第五节 处方用拉丁词缩写式396

第六节 常用缩略语399

第七节 希腊字母、罗马数字、常用元素表402

第八节 简化字总表403

第九节 医疗护理记录中的常见错误409

第十节 常见错别字411