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第一篇问诊与症状学1

第一章 问诊（采集病史）1

一、问诊的重要性1

二、问诊方法1

三、问诊注意事项2

四、内容2

（一）一般项目2

（二）主诉2

（三）现病史3

（四）过去史4

（五）个人史4

（六）家族史5

各系统问诊参考提要5

第二章 常见症状和问诊要点6

一、发热6

二、咳嗽与咳痰8

三、咯血9

四、呼吸困难10

五、紫绀11

六、心悸12

七、水肿12

八、疼痛13

头痛14

胸痛14

腹痛15

腰背痛16

关节痛17

九、恶心与呕吐18

十、呕血与便血19

十一、腹泻20

十二、腹胀21

十三、排尿异常22

十四、出血倾向23

十五、昏迷23

十六、眩晕24

第二篇体格检查26

视诊26

触诊26

一、触诊方法27

（一）浅部触诊法27

（二）深部触诊法27

二、注意事项28

叩诊28

一、叩诊方法28

（一）直接叩诊法28

（二）间接叩诊法29

二、音响的物理学31

三、叩诊音31

四、叩诊注意事项32

听诊32

一、听诊方法32

二、听诊器的选择与使用33

三、听诊注意事项33

第三章 一般状况33

第一节 体温33

一、体温测量法33

二、正常体温及其变异34

三、体温的记录方法34

（一）上升期34

（二）极期35

（三）下降期36

四、测量体温时应注意事项36

第二节 脉搏37

第三节 呼吸37

一、呼吸频率的改变37

二、呼吸节律的改变37

（一）潮式呼吸37

（二）间停呼吸37

三、呼吸深浅的改变38

第四节 血压38

一、测量方法38

（一）触诊法39

（二）听诊法39

二、血压的正常范围及其变异40

（一）正常血压40

（二）病态性血压升高40

（三）病态性血压降低40

（四）脉压的改变40

三、注意事项41

第五节 发育与营养41

第六节 意知状态42

一、意识模糊42

二、昏睡42

三、昏迷42

第七节 面容、表情与语态43

一、面容与表情43

（一）急性面容43

（二）慢性面容43

（三）甲状腺机能亢进面容43

（四）粘液水肿面容43

（五）二尖瓣面容43

（六）垂危面容43

（七）痉笑面容43

（八）肝病面容43

（九）肢端肥大症面容43

（十）满月面容44

二、语态44

第八节 体位、姿势与步态44

一、体位44

（一）自动体点44

（二）被动体位44

（三）强迫体位44

二、姿势与步态45

第九节 气味45

一、呼吸气味45

二、呕吐物45

三、汗液46

四、痰液46

五、粪便46

六、尿液46

七、脓液46

第四章 皮肤46

一、颜色46

（一）苍白46

（二）发红46

（三）紫绀47

（四）发黄47

（五）色素沉着47

（六）色素脱失47

二、皮疹47

三、出血点与紫癜48

四、蜘蛛痣48

五、湿度与温度49

六、光滑度49

七、弹性49

八、水肿49

九、溃疡与瘢痕49

十、皮下结节和肿块50

十一、毛发与指甲50

第五章 淋巴结51

第六章 头面部52

一、头颅52

二、颜面53

三、眼53

（一）眉毛53

（二）眼睑53

（三）眼球54

（四）结合膜与巩膜54

（五）角膜54

（六）瞳孔54

四、耳55

五、鼻55

（一）上颌窦55

（二）额窦55

（三）筛窦56

（四）蝶窦56

六、口腔56

（一）气味56

（二）口唇56

（三）口腔粘膜56

（四）齿及齿龈56

（五）舌57

（六）咽部及扁桃体57

（七）喉57

第七章 颈部58

一、颈部外形及运动58

二、颈部皮肤及淋巴结58

三、颈部血管58

（一）颈动脉搏动58

（二）颈静脉怒张及搏动58

四、甲状腺59

（一）视诊59

（二）触诊59

（三）听诊59

五、气管60

（一）检查方法60

（二）移位的意义60

六、唾液腺（腮腺）60

第八章 胸部61

第一节 胸部标志、胸廓、胸壁及乳房61

一、胸部标志61

（一）骨性标志61

（二）常用的垂直线61

（三）胸部的窝与区61

（四）肋骨与肋间隙、胸椎的数法62

（五）胸椎的数法62

（六）肺叶体表标志（肺叶投影）63

二、胸廓的形状64

（一）正常胸廓形状64

（二）异常胸廓形状64

三、胸壁及乳房64

（一）静脉64

（二）皮下气肿65

（三）胸部压痛65

第二节 肺和胸膜65

视诊65

呼吸运动65

一、正常呼吸运动65

二、呼吸运动的变化65

触诊66

一、呼吸动度66

二、语音震颤66

三、胸膜摩擦感67

四、皮下气肿的握雪感67

叩诊67

一、叩诊的方法与顺序67

二、正常肺部叩诊音68

（一）清音68

（二）浊音68

（三）鼓音68

三、肺部定界叩诊68

（一）肺上界68

（二）肺下界68

四、肺部异常叩诊音69

（一）病理学浊音或实音69

（二）病理性鼓音69

（三）过清音69

听诊69

一、听诊的方法、顺序及注意事项69

二、正常呼吸音70

（一）肺泡呼吸音70

（二）管性呼吸音70

（三）支气管肺泡呼吸音70

三、病理性呼吸音71

（一）病理性肺泡呼吸音71

（二）病理性支气管性呼吸音72

（三）病理性支气管肺泡呼音吸72

四、罗音72

（一）干性罗音72

（二）湿性罗音73

（三）捻发音74

五、胸膜摩擦音74

六、语音传导74

（一）支气管语音74

（二）耳语音75

附 几种胸部常见疾病典型体征表75

第三节 心脏的检查75

视诊76

一、心前区隆起76

二、心尖搏动77

（一）心尖搏动位置的改变77

（二）心尖搏动强弱及范围的变化77

（三）其它部位的搏动77

触诊78

一、心前区搏动78

（一）心尖部抬举性冲动78

（二）心前区抬举性冲动78

二、细震颤78

（一）收缩期细震颤79

（二）舒张期细震颤79

（三）连续性细震颤79

三、心包摩擦感79

叩诊79

一、叩诊方法80

二、正常心浊音界80

三、心浊音界的改变及其意义81

（一）心浊音界增大81

（二）心浊音界缩小或消失82

（三）心浊音界位置的改变82

听诊82

一、心脏瓣膜体表位置及听诊区82

（一）二尖瓣听诊区82

（二）主动脉瓣听诊区83

（三）肺动脉瓣听诊区83

（四）三尖瓣听诊区83

二、听诊方法与顺序83

三、听诊内容83

（一）心率与节律83

（二）正常心音84

（三）心音的改变86

（四）心脏杂音89

（五）心包摩擦音95

（六）心肺性杂音96

第四节 外周浅表血管检查99

视诊96

一、动脉96

二、静脉96

三、毛细血管96

触诊96

一、速率97

二、节律97

三、紧张度97

四、强弱或大小98

五、动脉壁的性状98

六、脉搏的形态98

（一）水冲脉98

（二）交替脉98

（三）奇脉98

听诊99

一、动脉听诊99

二、静脉听诊99

附 几种常见心脏病典型体征表100

第九章 腹部102

第一节 腹部体表标志及分区102

一、体表标志102

（一）前面的标志102

（二）后面的标志102

二、腹部分区103

（一）九区法及其脏器103

（二）四区法及其脏器103

第二节 腹部检查的内容104

视诊104

一、腹部外形104

（一）腹部膨隆104

（二）腹部凹陷105

二、呼吸运动105

三、腹壁的变化105

（一）腹壁静脉曲张105

（二）脐106

（三）腹纹107

（四）其它107

四、胃肠蠕动波及肠型107

触诊107

一、腹壁紧张度107

二、压痛及反跳痛107

三、包块108

四、几种内脏的触诊108

（一）肝脏108

（二）胆囊110

（三）脾脏110

（四）肾脏111

（五）膀胱112

（六）胰腺112

（七）正常腹部可触到的脏器112

叩诊113

一、腹部叩诊音113

二、肝脏113

（一）肝浊音界及其检查方法113

（二）正常肝浊音界113

（三）肝浊音界（区）改变的临床意义113

三、液波感113

四、移动性浊音114

五、脾脏114

六、叩击痛114

七、膀胱115

八、胃泡鼓音区115

听诊115

一、肠鸣音115

二、震水音115

三、血管杂音115

四、肝脾区摩擦音116

五、搔弹音116

附 几种常见腹部疾病典型体征表116

第十章 外生殖器及肛门117

第一节 外生殖器检查117

一、男性外生殖器检查117

二、女性外生殖器检查117

第二节 肛门检查117

视诊117

一、病人的体位117

二、视诊内容118

触诊118

一、病人的体位118

二、检查方法118

三、检查时应注意内容119

（一）肛门括约肌紧张度119

（二）肛管的病变119

（三）直肠壁119

第十一章 脊柱四肢119

第一节 脊柱119

视诊119

一、脊柱的生理弯曲119

二、常见的脊柱畸形119

三、脊柱的活动度120

触诊120

叩诊120

第二节 四肢与关节的检查120

一、四肢120

（一）肢体轴线的检查120

（二）肢体长度的检查121

（三）肢体周径的检查121

二、关节检查121

（一）一般检查121

（二）关节活动度检查122

（三）指甲检查122

（四）四肢血管检查122

（五）手指震颤122

（六）水肿123

（七）肌肉检查123

第十二章 神经反射检查123

一、生理反射123

（一）浅反射123

（二）深反射124

二、阵挛126

（一）髌阵挛126

（一）踝阵挛126

三、病理反射126

（一）检查内容126

（二）临床意义127

四、脑膜刺激征127

（一）检查方法127

（二）临床意义128

第三篇实验诊断129

第十三章 血液与骨髓检查129

第一节 红细胞计数与血红蛋白测定129

一、红细胞计数129

二、血红蛋白测定133

第二节 白细胞计数及分类计数134

一、白细胞计数134

二、白细胞分类计数134

三、白细胞常见的病理形态学142

第三节 出血与凝血障碍的检查143

一、止血、凝血及纤溶的机理143

二、临床常用的检查146

（一）出血时间测定146

（二）凝血时间测定147

（三）血小板计数148

（四）血块收缩试验149

（五）凝血酶原时间测定149

（六）凝血酶原消耗试验150

（七）部分凝血活酶时间151

（八）凝血酶时间151

（九）血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验152

〔附表一〕出血性疾病的常用检查方法及其异常的意义153

第四节 贫血性疾病的其它检查154

一、红细胞比积测定154

二、红细胞平均常数的计数155

三、红细胞直径曲线测定157

四、网织红细胞计数157

五、溶血性贫血常用的实验室检查158

（一）红细胞渗透脆性试验158

（二）抗人球蛋白试验159

六、异常红细胞160

第五节 其它血液检查161

一、红细胞沉降率测定161

二、血液寄生虫检查162

（一）疟原虫检查162

（二）微丝蚴检查164

（三）回归热螺旋体的检查165

第六节 骨髓检查165

一、骨髓检查的临床价值165

二、血细胞的来源与发育体系165

三、血细胞发育演变的一般规律167

四、骨髓细胞的形态学特点167

（一）粒细胞系统167

（二）红细胞系统168

（三）巨核细胞系统169

（四）淋巴细胞系统169

（五）单核细胞系统169

（六）浆细胞系统170

（七）其它细胞170

五、骨髓细胞形态检查和结果分析171

〔附表二〕骨髓细胞检查报告举例173

六、常用的血细胞化学染色174

（一）过氧化酶染色174

（二）骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞174

第十四章尿液176

第一节 尿常规176

一、标本的采集与保存176

二、尿常规检查176

（一）一般性状检查176

（二）化学检查178

（三）显微镜检查179

第二节 尿的特殊检查183

一、尿的酮体检查183

二、尿十二小时细胞计数183

三、尿液三杯试验184

四、尿乳糜试验185

〔附表〕常见肾脏病的主要临床表现和尿液特点185

第十五章粪便检查186

一、标本采集186

二、常规检查186

（一）肉眼检查186

（二）显微镜检查186

（三）隐血试验及其意义188

第十六章胃液及十二指肠引液流189

一、胃液检查方法及临床意义189

（一）标本采集方法189

（二）肉眼检查189

（三）化学检查189

（四）几种常用的胃分泌功能检查方法190

（五）显微镜检查192

二、十二指肠引流液检查方法及临床意义193

（一）标本采集193

（二）标本检查及临床意义194

第十七章穿刺液194

第一节 浆膜腔液194

一、标本的采集194

二、常规检查194

三、蛋白定量195

第二节 脑脊液检查196

一、肉眼检查196

二、化学检查197

（一）蛋白质检查197

（二）葡萄糖半定量试验197

（三）氯化物定量试验198

三、镜检198

四、细菌学检查199

第三节 脓肿穿刺液199

一、一般检查199

二、镜检199

三、细菌学检查199

第十八章痰液200

一、标本采集与检查的临床意义200

二、一般检查200

三、镜检200

第十九章肾功能202

一、肾小球功能测定202

（一）血内非蛋白氮测定202

（二）血内尿素氮测定203

（三）血内肌酐测定203

（四）尿素清除试验203

（五）内生肌酐清除率测定205

二、肾小管功能测定205

（一）浓缩稀释试验206

（二）酚红排泄试验206

三、应用肾功能检查时应注意的问题207

第二十章肝功能207

一、蛋白质代谢功能207

（一）血清总蛋白量、白蛋白及球蛋白测定208

（二）血清蛋白电泳208

（三）血清絮状及浊度试验208

二、胆红素代谢209

（一）正常胆红素代谢209

（二）血清黄疸指数209

（三）血清胆红素定性试验209

（四）血清胆红素定量试验210

（五）尿二胆试验210

三、脂代谢211

（一）血清总胆固醇及胆固醇酯测定211

（二）甘油三酯测定211

（三）血脂蛋白分型211

四、染料排泄功能试验212

五、血清酶的检查212

（一）血清转氨酶活性测定213

（二）乳酸脱氢酶及其同功酶214

（三）血清硷性磷酸酶及其同功酶214

（四）谷氨酰转肽酶214

（五）单胺氧化酶214

〔附一〕常用肝功能试验的合理应用及选择215

〔附二〕血清甲种胎儿球蛋白试验215

第二十一章胰腺功能216

一、血液及尿液淀粉酶测定的正常值及临床意义216

二、葡萄糖耐量试验217

第四篇器械检查219

第二十二章心电图检查219

第一节 心电产生原理219

一、心肌细胞的极化状态和静息电位219

二、心肌细胞的除极与复极过程和动作电位曲线关系220

三、单个心肌细胞的动作电流221

四、一块心室肌的动作电流221

五、心脏的动作电流心电向量221

第二节 心电向量概念222

一、心电向量与综合心电向量222

二、心动周期与瞬间综合心电向量222

三、空间向量心电图概念223

第三节 导联224

一、标准肢导联225

二、单极肢体导联225

三、额面心电向量与各肢导联的关系226

四、单极胸前导联226

第四节 心电图波的形成227

一、心房波（P波）的形成与其正常值227

二、P—R间期228

三、QRS波的形成228

四、S—T段230

五、T波的形成230

六、Q—T间期230

七、U波的形成230

第五节 心电轴及心脏转位方向230

一、心电轴230

二、心脏转位方向231

第六节 正常心电图及测量方法232

一、心电图各波的形态、电压和时间232

二、心电图的时间及电压的计算233

三、心率的测量233

四、各波及间期的测量233

第七节 心电图的辨认及其临床应用234

一、心电图的辨认234

二、心电图应用的范围235

第八节 异常心电图236

一、心房肥大236

二、左心室肥厚237

三、右心室肥厚238

四、双心室肥厚239

五、室内传导阻滞240

六、急性心肌梗塞244

七、慢性冠状动脉供血不足249

八、心律失常251

九、窦性心律失常254

十、被动性异位节律256

（一）房室交界性心律256

（二）心室自搏性心律257

十一、自动性异位节律257

（一）期前收缩257

（二）阵发性心动过速259

（三）心房扑动与颤动261

（四）心室扑动与颤动262

十二、房室传导阻滞263

十三、予激症候群265

十四、心包炎267

十五、心肌炎269

十六、药物对心电图的影响269

十七、电解质对心电图的影响271

（一）血钾271

（二）血钙272

第二十三章超声诊断274

第一节 超声诊断基础274

一、超声的概念274

二、超声的物理特性274

（一）束射性（指向性）274

（二）反射、折射与绕射274

（三）衰减275

（四）频率、波长与穿透力、分辨力的关系275

三、超声诊断原理275

（一）人体组织的声阻275

（二）人体组织对超声的吸收276

（三）正常脏器的回声规律276

（四）病变脏器的回声规律276

（五）分辨力276

超声诊断简介277

第二节 超声诊断术语279

一、A型超声诊断部分279

二、超声切面显像部分280

第三节 超声诊断的临床应用280

一、肝、脾疾病的诊断281

（一）正常肝脏281

（二）正常脾脏281

（三）肝脓肿281

（四）肝癌282

（五）肝硬化282

二、胆囊疾病的诊断283

（一）正常胆囊283

（二）胆囊收缩功能试验283

（三）胆石症283

三、腹部疾病的诊断284

（一）胃下垂284

（二）腹部包块284

（三）腹水284

四、肾脏疾病的诊断284

（一）正常肾脏284

（二）肾积水285

（三）肾肿瘤285

（四）肾下垂285

五、超声诊断在妇产科的应用285

（一）正常子宫285

（二）子宫肌瘤285

（三）卵巢囊肿285

（四）盆腔脓肿286

（五）正常妊娠286

（六）葡萄胎286

（七）羊水过多286

六、颅脑超声检查286

（一）正常脑回声图286

（二）异常脑回声图286

七、眼疾病的诊断287

（一）正常眼287

（二）眼球内异物287

（三）球后肿物287

八、胸腔及肺部疾病的诊断287

（一）正常胸腔287

（二）胸腔积液287

（三）肺肿瘤288

九、心脏疾病的诊断288

（一）检查部位288

（二）正常心动图289

（三）几种常见心脏病的超声心动图表现291

1.风湿性二尖瓣狭窄291

2.心包积液292

3.左房粘液瘤292

4.梗阻性肥厚型心肌病292

5.房间隔缺损293

6.室间隔缺损293

第二十四章内窥镜检查294

一、纤维胃镜的原理、性能及类型294

（一）原理294

（二）性能295

（三）类型295

二、纤维胃镜及结肠镜检查的适应症、相对禁忌症、检查事项及并发症296

（一）纤维胃镜检查296

（二）纤维结肠镜检查297

第二十五章应用放射性核素的诊断方法298

第一节 概述298

（一）脏器功能检查298

（二）放射性核素脏器显像298

（三）竞争性放射分析法298

（四）活化分析法298

（五）放射性核素对某些疾病的治疗299

第二节 临床常用放射性核素检查的方法及临床意义299

脏器功能检查299

一、甲状腺吸131I率测定299

二、放射性同位素肾图301

放射性核素体外显像304

一、甲状腺扫描304

二、肝扫描306

竞争性放射分析法310

一、甲胎蛋白放射免疫测定310

二、甲状腺素的竞争性蛋白质结合分析法311

第二十六章肺功能测验312

一、肺容量测定及临床意义312

二、动力性通气功能测定及临床意义314

（一）最大主动通气量314

（二）用力肺活量314

三、血液气体的组成和正常范围315

四、不同类型的酸碱平衡紊乱316

（一）酸中毒316

（二）碱中毒316

第五篇诊断步骤与病历书写317

第二十七章诊断步骤317

一、收集资料317

二、归纳整理317

三、分析判断得出初步诊断317

四、诊断内容318

五、最后诊断——确诊319

第二十八章病历书写319

一、病历的重要性319

二、病历记录的要求和注意事项319

三、病历书写的内容与格式320

（一）入院病历的内容提要及编写格式320

（二）入院记录322

（三）门诊病历323

（四）病程记录323

（五）交接班记录323

（六）转科记录323

（七）转入记录323

（八）出院记录323

（九）再次入院记录324

（十）死亡记录324

四、病历内容的排列324

附入院病历，入院记录、门诊病例举例325