《表1 患者住院期间实验室检查结果》

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《临床病例讨论——糖尿病足溃疡合并缺血性肠病》

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治疗经过:入院后给予局部换药，清创，抗感染等对症治疗。入院第4天下肢CTA提示左髂总、左髂外中度狭窄，左髂内动脉重度狭窄；右股动脉闭塞；双腘动脉充盈欠佳并轻-中度狭窄；双胫前、后阶段性闭塞（图1）。入院第10天诉有腹胀、纳差，伴有反酸，解大便1次。查体可见双下肢及眼睑部水肿，腹部隆起，叩诊呈鼓音，无压痛、反跳痛。全天尿量200 ml。入院第11天体温38.4℃。血常规:WBC14.6×109/L，Hb 104 g/L，中性粒细胞0.82，中性粒细胞绝对值11.93×109/L。肾功能:BUN 14.48 mmol/L，SCr 294μmol/L。CRP 66.90 mg/L。N-端脑利钠肽2 760 pg/ml。D-二聚体3 237 ng/ml。腹平片提示中腹部多发液气平面，小肠梗阻?（图2）。腹部CT提示空肠起始部壁厚，小肠充盈状态，可见液气平面，小肠内积液，肠郁张可能性大（图3）。盆腔CT提示乙状结肠、直肠及部分小肠壁肿胀，腹、盆腔积液（图4）。请消化科、肾内科、普通外科会诊考虑:急性肾损伤，缺血性肠炎，急性炎症反应综合征（SIRS），造影剂肾病。给予禁食水、灌肠、抗感染、改善循环、利尿、抗凝等对症治疗。入院第12天夜间出现腹痛、腹胀较前加重，肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱，复查全腹部CT提示空肠起始部壁厚、毛躁，乙状结肠、直肠壁略肿胀并肠管内积液，较前进展（图5）。血管外科会诊建议行腹主动脉CTA检查，检查结果排除急性肠系膜栓塞，考虑缺血性肠病反复。患者每日大便约2 500 ml（含黏液及脱落肠黏膜），潜血阳性。动态观察血常规、凝血功能、血生化、大便常规潜血等结果（表1）。腹水穿刺结果提示为血性腹水，提示肠道坏死，因病变累及肠道为多节段性，普通外科会诊后考虑手术风险大，建议给予胃肠减压、肾脏替代治疗、持续腹腔积液引流、抗感染、调节肠道菌群等内科保守治疗。住院第21天腹痛腹胀明显缓解，便潜血阴性，无黏液及肠黏膜排出。考虑肠道功能恢复，给予适量饮水，观察腹部症状，住院第26天给予能全力口服。住院第34天复查腹部CT提示空肠起始部及加重部基本正常，乙状结肠基本正常，腹腔积液较前明显减少。