《表2 医保智能审核系统可疑违规诊疗数量》

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《智能监控系统在医院医保费用控制中的应用效果评价》

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医保智能审核系统规则在医生开具医嘱时，智能审核引擎调取HIS工作站数据，对处方单据的诊断和治疗用药进行实时审核，系统判定符合规则的将不做提示。对可疑违反规则的在医生工作站以弹出对话框的形式，提示医生该项目有违规嫌疑。提示内容包括:项目时间、项目名称、规则名称和违规原因。例如，一个没有糖尿病诊断的患者，医生在开具果糖氯化钠注射液时，系统弹窗提示，项目时间:2017-7-20，项目名称:果糖氯化钠注射液，规则名称:违反限定适应证（条件）用药，违规原因:限糖尿病患者。弹窗提示后，医生可根据弹窗内容询问患者既往有无糖尿病病史，有病史，返回HIS医生工作站完善诊断。无病史，医生需根据病情判断是否需要使用该药品，如需使用填写使用理由，强制保存通过，数据存于后台服务器。医保智能审核系统对医嘱的审核从患者就医开始，直到患者出院结算费用，事中监督审核贯穿整个医疗服务过程。事中弹窗提示全面、及时有效、有针对性强化了医生对医保政策的了解，提醒医生在诊疗中及时纠正不符合医保政策的诊疗行为。以下是我院在2016年7月1日到2017年6月30日使用医保智能监控系统后可疑违规诊疗情况，表2可见，使用医保智能监控系统后，医院可疑违规诊疗数量逐渐下降，医生诊疗行为得到进一步规范。