《表1 患者OGTT及胰岛素+C肽释放试验结果》

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《胰岛素抵抗合并代谢综合征一例》

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患者，女，61岁，因“发现血糖升高24年，头晕1周”于2019年6月28日入院。24年前患者体检时发现血糖升高，空腹血糖8.6 mmol/L，无口干、多饮、多尿症状，无体重减轻，自服药物“二甲双胍片、阿卡波糖”（具体剂量不详）治疗，未监测血糖。7年前因“低血糖昏迷”就诊于我科，起始胰岛素治疗，方案为“优泌林R 7 U三餐前+甘精胰岛素注射液13 U睡前皮下注射”治疗，未监测血糖，自诉餐后运动负荷大时出现心慌、出汗等低血糖反应，进食可缓解。后多次因血糖控制不佳及糖尿病并发症反复住院治疗，胰岛素用量逐渐增加。1周前无明显诱因出现头晕，均在行走时出现，站位及坐位时无症状，头晕每次持续数秒，不伴视物旋转、恶心、呕吐等，门诊以“2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压病”收住我科。发病以来，患者神志清楚，精神、饮食欠佳，偶有胃胀不适，大小便正常，体重无变化。既往史:“高血压病”病史7年，最高血压达180/110 mm Hg，口服“硝苯地平控释片0.03 g每日1次”治疗，血压控制良好；“慢性胃炎”病史3年，间断口服药物治疗；“冠心病”病史3年，口服“阿司匹林肠溶片100 mg每日1次、阿托伐他汀钙片20 mg每日1次、硝酸异山梨酯片10mg每日3次”治疗，目前一般体力活动轻度受限；4年前于外院行左眼激光手术治疗；2年前于我院行“卵巢囊肿切除术”、“左眼视网膜脱落固定术”；1年前因“头晕”于我院耳鼻喉科诊断为“眩晕综合征、左侧水平半规管功能减退、右耳感音神经性耳聋”，给予“甲磺酸倍他司汀片12mg每日3次”治疗后头晕缓解。体格检查:T 36.0℃，P 98次/分，R 20次/分，Bp 130/80 mm Hg。身高167.0 cm，体重74 kg，腰围98cm，臀围104 cm，腰臀比0.94，BMI 26.57 kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹饱满，腹部柔软，无压痛及反跳痛，双下肢水肿，双侧足背动脉搏动减弱，神经专科检查未见异常。辅助检查:尿液分析结果:尿葡萄糖14 mmol/L（++）、尿蛋白1.0 g/L（++）；甲状腺功能:超敏促甲状腺素7.61 U/ml（0.34～5.60 U/ml，括号内为正常参考值范围，以下相同）；血脂:甘油三酯（TG） 4.84 mmol/L（0.56～1.70 mmol/L）；肾功能:尿素14.9 mmol/L（2.9～8.2 mmol/L)，肌酐133.0μmol/L（45.0～84.0μmol/L），尿酸377μmol/L（150～350μmol/L），肾小球滤过率（GFR）45.72 ml/min；糖化白蛋白27.7%(10.8%～17.1%），糖化血红蛋白10.4%（3.6%～6.0%）；24 h尿蛋白定量1.91 g/24 h（0～0.15 g/24 h）。患者的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及胰岛素+C肽释放试验结果见表1。胰岛素抵抗指数（HOMA-IR） 36.24、HOMA-β277.33、OGTT 30 min胰岛素增值与OGTT 30 min葡萄糖浓度增值比（△I30/△G30）-21.06、OGTT第30 min至120 min胰岛素曲线下面积（AUC）和葡萄糖AUC的比值（AUCI30-120/AUCG30-120）:3.12。糖尿病自身抗体:抗胰岛素自身抗体（IAA）-Ig G、胰岛细胞抗体（ICA）-Ig G均阴性，谷氨酸脱羧酶抗体（GAD） 4.84μIU/ml。心电图检查结果:窦性心动过速。胸部CT检查:右肺肺大泡；主动脉及冠脉管壁局部密度增高；甲状腺左侧叶低密度结节及弧形钙化灶；轻度脂肪肝。肌电图检查结果:周围神经病（不完全对称），上、下肢均受累，运动感觉及轴索髓鞘均受损。双下肢动脉超声检查结果:双下肢动脉粥样硬化斑块形成（多发）。颈部血管超声检查结果:双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成（多发），右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成（单发）。泌尿系统超声检查结果:左肾囊肿。腹部超声检查结果:脂肪肝（轻度）。冠状动脉造影检查结果:冠状动脉分布呈左右均衡型，左前降支7～8段30%狭窄，D1段40%狭窄，左回旋支未见明显狭窄；右冠1段30%狭窄，2段25%狭窄。双眼检查结果:视力:右眼0.3，左眼0.12，双眼角膜透明，前房（-），瞳孔圆，右眼晶体皮质不均匀混浊，左眼人工晶体位正，眼底检查较模糊，双眼视盘界清、色淡，网膜见散在出血及渗出，周边部网膜见激光斑，左眼后极部网膜前见机化膜，鼻上方网膜呈青灰色。头颅CT检查结果:颅内脑实质未见明显异常；右侧框内侧壁局部凹陷同前；左侧前组筛窦腔内骨瘤同前；双侧眼球突出同前；局部头皮软组织薄弱同前。入院诊断:1.2型糖尿病，糖尿病肾病（Ⅲ期）、糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变、双眼视网膜病变Ⅵ期；2．高血压病3级（很高危）；3．眩晕综合征；4．冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级；5．亚临床甲状腺功能减退症；6．高甘油三酯血症；7．高尿酸血症；8．脂肪肝；9．左肾囊肿。此次住院后考虑患者曾反复调整降糖治疗方案，包括口服药物降糖及不同种类胰岛素治疗后效果不佳；曾使用“利拉鲁肽”降糖治疗，但出现腹痛及腹泻，不能耐受；曾使用胰岛素联合瑞格列奈等药物治疗后血糖仍控制不佳。目前患者糖尿病并发症严重，出现代谢综合征表现，此次给予胰岛素泵持续赖脯胰岛素泵入降糖治疗（基础量23 U，早、中、晚各24 U），连续动态监测血糖，同时给予降压、改善微循环、营养神经、抗血小板聚集、调脂等综合治疗。依据血糖情况调整胰岛素用量，入院第五天用量调整为基础量35 U，早20 U、中16 U、晚16 U时，患者血糖较前趋于平稳，但波动幅度仍大，患者头晕症状缓解，要求出院，多次与患者沟通后，同意其长期佩戴胰岛素泵治疗，胰岛素用量同前，患者于2019年7月12日出院，后期随访空腹血糖控制在7.0 mmol/L左右，三餐2 h后血糖波动在9.0～11.0 mmol/L。