《护理失误与教训》求取 ⇩

一、专科护理方面的教训1

1．滴速增快，使病人变成植物人1

2．帮倒忙，使病人死亡1

3．器械管理不严，病人感染致死1

4．想当然，凭经验，忽视查对2

5．视察不够，贻误抢救2

6．接错管道，病人死亡2

8．病情变化不报告，险些危及生命3

7．急腹症病人不可随便用止痛剂3

9．心肌梗塞患者拔牙致心跳呼吸骤停4

10．早产儿便秘行灌肠致肠破裂4

11．高蛋白饮食诱发肝昏迷4

12．图省事，采血部位不当5

13～16护理观察失误的教训（4例）6

17．产妇产后出血未及时发现而死亡7

18．鼻腔填塞物滑至咽喉部，致病人痛苦不堪8

19．翻身不当致病人死亡8

21．思想溜号，遗漏病情观察9

20．口腔护理不慎，棉球遗留口腔内9

二、手术室失误教训11

1．敷料遗留腹腔11

2．创口内存异物11

3．误以酒精当盐水11

4．备皮错位，延误手术11

5．体位错误，健肾取出12

6．尿管误入阴道12

7．有菌物品置于无菌区12

8．子宫切除术，纱布垫遗留腹腔内12

9．会阴切开术，纱布遗留阴道内13

10．分娩过程中使用产钳造成新生儿烫伤13

11．两患儿放错了手术台14

12．输入过期血液致死15

13．剖腹探查术，纱布遗留腹腔15

4．婴儿被挤压致死17

3．婴儿被鼠咬17

1．新生儿标志挂错17

三、产房工作教训17

2．人为造成婴儿窒息17

四、基础护理方面的教训19

1．错发癣水口眼19

2．擅改用药途径19

3．贴错化验单引起输错血20

4．辨认拉丁文只看字头20

5．坐浴致Ⅱ°烫伤21

6．纱布置阴道内21

7．口服番泻叶代替清洁灌肠21

8．胃肠透视误为食道钡透22

9．输液未松解止血带22

10．注射药物剂量有误22

11．以医嘱十倍剂量输入静脉22

13．患者月经期接受清洁灌肠23

14．液体瓶裂纹引起输液反应23

12．白、红一字之差23

15．硫酸镁肌注引起注射化脓24

16．术前错用药而拖延手术24

17．给婴儿送奶张冠李戴24

18．错用青霉素致过敏反应25

19．将错就错25

20．升压药静脉输液致皮肤缺血坏死25

22．错抽血样引起错输血26

21．留置尿管滑入膀胱26

23．核对有误引起输血反应27

24．错误执行口头医嘱27

25．必须警惕有自杀心理的病人28

26．高热谵妄，跳楼骨折28

27．刷洗走廊，病人滑倒28

28．多加药致病人高血钾29

29．忙中易出错29

30．忙而不查29

33．护理用物要严把质量关30

34．输液忘松止血带致病儿截指30

31．尿管滑入阴道30

32．肌肉注射时，将针头全部刺入致折针30

35．股静脉穿刺引起巨大血肿31

36．翻身不当致呼吸心跳骤停31

37．因翻身不当致导管脱落32

38．青霉素皮试阴性注射后过敏32

39．一保胎孕妇错注催产素33

40．因采血部位不当致误诊33

41．新生儿使用热水袋保温致烫伤34

42．静脉输液速度过快，引起急性肺水肿34

43．静脉注射高渗溶液，致组织坏死35

44．错误执行输血医嘱35

45．误用甲酚皂液灌肠致伤36

46．重复穿刺致错36

49．错注青霉素患者险丧生37

51．糖尿病患者误用葡萄糖37

50．误推葡萄糖酸钙37

47．错贴标本标签37

48．误将凉开水静脉输入体内致死37

52．静脉注射氯化钾致死38

53．错输青霉素致死38

54．误将脚气水当眼药水38

55．凉开水溶药险酿恶果38

56．错拔牙酿纠纷39

57．血型错误39

58．输液后不巡视病人39

62．抢救物品管理不当40

63．一肝昏迷患者走失40

59．针头留臀部致伤40

61．癌症患者跳楼40

60．下床排尿致死40

64．标本瓶不洁影响结果41

65．针头落试管内延误诊治41

66．青霉素过敏试验致休克41

67．输液瓶砸伤患者致脑外伤41

70．洗脚致患肢Ⅱ°烫伤42

69．错把术后病人用的杜冷丁给腹痛待查的病人肌注42

68．庆大霉素直接静注，致病人严重不良反应42

71．走廊散步跌倒骨折43

72．大十倍剂量，险成事故43

73．张冠李戴44

74．不问剂量乱加药44

75．拉丁文辨认失误44

77．顾此失彼45

78．打“人情针”致人死亡45

76．艾炙烫伤致水泡45

79．皮试不准确，说话不负责任招惹是非46

80．胃管插入气管，致窒息死亡46

81．排便后昏厥47

82．错把亚硝酸钠当氯化钠致病人死亡47

83．轻信病人，发药不到口48

84．测肛温不慎，肛表穿透直肠壁49

85．药物剂量过大致病人昏睡多日49

86．似是而非造成的恶果50

87．腰椎骨折后发生褥疮50

88．误将胃管与氧气相接，致病人胃膨张破裂51

89．输入污染液体致发热反应52

90．不应拒绝病人合理要求52

91．交班不严，后患无穷53

92．颈外静脉穿刺抽血引起呼吸停止54

93．胃管折断掉进胃内54

94．执行查对制度要认真55

95．抢救药品的规格、剂量应熟记55

98．外用、内用药品应严格分开，定位放置56

97．凭印象处置太危险56

96．摆好手术病人的体位很重要56

99．交接班要认真，做到交清、接清57

100．双人值班时应及时沟通57

附录58

（一）日内瓦宣言58

（二）国际护理学会护士守则59

（三）关于国外的护理事故60

（四）南丁格尔之路68

（五）护理人员美的素质培养87