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目 录1

第一章内 科1

第一节呼吸系统疾病诊疗失误1

1．大叶性肺炎误诊为急性胆囊炎1

2．急性粟粒性肺结核误诊为间质性肺炎死亡一例3

3．肺结核与肺癌并存漏诊6

7．胆道闭锁误诊为重症肝炎 167

4．肺腺癌误诊为肺结核9

5．颈淋巴结结核误诊为恶性淋巴瘤11

6．结核性胸膜炎误诊为癌性胸腔积液12

7．肺性脑病用苯巴比妥促进死亡15

8．喂饭阻塞气道窒息死亡18

9．大量快速输血输液所致急性肺水肿19

10．拒绝往诊，急性肺水肿延误抢救死亡22

11．肺梗塞误诊为急性药物中毒23

12．针刺造成气胸导致死亡25

1．急性心肌梗塞误诊为感染性休克27

第二节循环、泌尿系统疾病诊疗失误27

2．心肌梗塞误诊为痢疾29

3．急性心肌梗塞误诊为急性胃炎30

4．壁间心肌梗塞误诊为胆石症33

5．急性心肌炎误诊为急腹症36

6．马凡氏综合症误诊为风心病38

7．甲状腺功能亢进性心脏病误诊为冠心病41

8．甲亢性心脏病误诊为病毒性心肌炎46

9．左房粘液瘤误诊为风心病49

10．闭塞性动脉硬化误诊为坐骨神经痛51

11．尿毒症误诊为胃炎53

12．尿毒症抽搐误诊为癔病56

13．尿毒症误诊为血小板减少性紫癜59

14．甲状腺癌胸椎转移误诊为心绞痛一例62

第三节消化系统疾病诊疗失误64

1．肝硬化合并胃溃疡出血误诊为食管静脉曲张破裂出血64

2．肝原性糖尿病酮症酸中毒误诊为肝性昏迷68

8．肺吸虫病误诊为肝癌行剖腹术 170

3．肝脓肿误诊为肝癌致脓肿破裂死亡71

4．胆管癌误诊为乙型肝炎73

5．胃穿孔误诊为冠心病77

6．肠梗阻误诊为胃痉挛80

7．对聋哑患者诊治粗疏导致病人死亡83

8．灌肠引起直肠穿孔致病人死亡86

第四节造血系统和血液疾病诊疗失误89

1．白血病误诊为结核性脑膜炎89

2．急性白血病误诊为感染性心内膜炎91

3．马利兰导致急性再生障碍性贫血93

4．过敏性紫癜误诊为急性腹膜炎95

5．溶血性贫血误诊为黄疸性肝炎97

6．骨髓纤维化误诊为门脉高压症行脾切除术100

7．恶性组织细胞增生症误诊为亚急性重症肝炎102

8．淋巴结反应性增生误诊为病毒性肝炎107

9．绿色瘤误诊为全眼球炎行眼球摘除术111

1．敌敌畏中毒的三次误诊113

第五节 中毒疾病诊疗失误113

2．误服安替匹林，使病情加重致五人死亡116

3．有机磷农药中毒误诊为胃肠炎119

4．对急性中毒患者不适当洗胃引起死亡121

5．氯丙嗪诱发惊厥又重复用氯丙嗪致死125

6．临危不救，置病人于死地128

7．异芋肼中毒误诊为癫痫而死亡131

8．敌百虫中毒误诊为脑震荡134

9．药物过敏仍坚持用致敏药造成休克死亡136

10．草率判断病人死亡，归途得救死而复生139

11．一次将过量药品交给病人造成的失误142

第六节传染病诊疗失误145

1．输液致霉菌败血症145

2．败血症误诊为变应性亚败血症149

3．中毒性菌痢抢救不当对病人的危害153

4．狂犬病误诊为癔病158

5．狂犬病疫苗接种后脊髓炎160

6．钩端螺旋体病误诊为暴发性肝炎164

9．因漏诊脑疝致病人猝死175

10．输液反应引起高热危象处理不及时致死180

11．滥用激素诱发三重感染致死183

12．肝素所致双眼失明187

第七节其他疾病诊疗失误190

1．糖尿病延误诊断致昏迷死亡190

2．大量胰岛素使糖尿病人出现严重低血糖致死192

3．甲亢危象误诊为急性肠炎致病人流产195

4．系统性红斑狼疮误诊为结核病198

5．结节性多动脉炎误诊为高血压病202

6．检体粗暴致病情加重或死亡206

第二章外科210

第一节普通外科疾病诊疗失误210

1．升压药物过量引起心脏骤停210

2．甲状腺次全切除术后窒息两例211

3．诊断骨盆骨折遗漏腹部内脏损伤214

4．肝被膜下损伤（迟延性）大出血218

5．腹部外伤探查不全造成死亡218

6．外伤性肠穿孔发现过晚220

7．胃切除术后出血诊治失误222

8．十二指肠残端瘘诊治失误225

9．胃空肠吻合急性输入襟综合症229

10．胃肠吻合口瘘诊治失误231

11．胃切除术误伤脾脏234

12．胃切除术误切胰头及胆管236

13．十二指肠溃疡穿孔误诊为阑尾炎穿孔237

14．急性输卵管炎误诊为阑尾炎（1）239

15．误将输卵管当阑尾切除（2）241

16．阑尾穿孔腹膜炎误诊为结核性腹膜炎242

17．回盲部扭转误诊为急性阑尾炎244

18．阑尾切除误作左侧切口247

19．阑尾切除术后出血248

20．阑尾周围脓肿延误手术253

21．阑尾术后肠瘘255

22．胆囊切除术误切胆总管的失误259

23．肝囊肿剥囊引起大出血致死261

24．小小静脉曲张手术引起股静脉损伤263

25．急腹症时不应滥用麻醉性止痛药物265

26．急性肝坏死误诊为消化道出血而手术267

27．甲状腺大部切除术中大出血致死269

28．大隐静脉高位结扎术中损伤股动脉271

29．阑尾炎术后腹腔内出血272

30．腹腔内出血误诊为心绞痛、 心源性休克274

31．胃切除术后胃回肠吻合277

32．纱布遗留小肠内引起腹部包块280

33．诊断困难的十二指肠损伤282

34．盆腔脓肿切开引流时误伤肠管284

35．一种少见的外科急腹症——急性出血性坏死性肠炎285

36．腹部手术疤痕+持续性剧烈腹痛＝绞窄性肠梗阻288

37．中西医结合治疗阑尾炎不及时中转手术造成死亡291

38．腹部外伤探查不全造成死亡293

第二节胸外科疾病诊疗失误294

1．剖胸术后医源性开放性气胸导致呼吸循环紊乱294

2．外伤性膈疝延误治疗导致心跳骤停296

3．肺切除术中及术后肺静脉出血298

4．肺切除术中致急性心包填塞299

5．缩窄性心包炎术后气胸延误诊断致死302

6．升主动脉瘤误诊为良性纵隔肿瘤术中破裂出血致死304

7．体外循环操作失误致死二例306

8．心脏刺伤因血源不足延误手术致死309

9．动脉导管结扎手术中、手术后输血输液不当引起高血压与脑水肿311

10．胸壁结核四次手术才得痊愈314

11．急性脓胸误诊为结核性脓胸术后死亡317

12．右肺切除后呼吸功能衰竭死亡319

13．锁骨下静脉损伤大出血321

14．手术粗心切错肋骨323

15．主肺动脉间隔缺损误诊为高位室间隔缺损324

第三节泌尿外科疾病诊疗失误326

1．鞘膜积液诊断不清带来手术失败326

2．肾结核病例误诊分析327

3．先天性异位肾误诊为腹腔肿瘤330

4．原发性输尿管肿瘤误诊为肾结核延误治疗分析332

5．多囊肾误诊病例333

6．肾癌病例误诊为肾结核334

7．肾癌误诊为肾炎的分析336

8．膀胱血肿误诊为肿瘤337

9．右肾切除术左侧腰部切口338

10．肾盂肿瘤与尿石症共存而延误治疗339

11．孤立肾切除失误之一341

12．孤立肾切除失误之二344

13．尿道外口切开术后继发败血症死亡346

14．前列腺切除术中发生DIC致死348

15．尿道扩张术并发高热、大出血、 尿道与直肠穿破350

16．远段输尿管结石误诊为膀胱结石354

17．真两性畸形误诊为隐睾及尿道下裂355

第四节脑外科疾病诊疗失误357

1．头部外伤时要警惕颅内血肿357

2．颅脑凹陷骨折整复术中失血死亡359

3．假性颅内压不高导致漏治颅内血肿361

4．脑膜瘤延误诊断致失明363

5．颅骨修补术后当夜死亡365

6．无原发昏迷的开放型脑损伤致植物人366

7．第四脑室囊虫症延误诊断致死368

8．急性硬脑膜外血肿清除术后再出血370

9．颅前窝骨折治疗造成脑膜炎致死373

10．治疗不当使脑脓肿急性脑炎期患者致死374

11．脑脓肿穿刺抽脓术漏穿致死376

12．延误手术时机致脑脓肿患者死亡377

第五节骨外科疾病诊疗失误378

1．腓总神经损伤378

2．初期外科处理过程中造成的副损伤381

3．石膏、夹板外固定后致肢体缺血挛缩或坏死384

4．骨科化脓性感染手术时造成的副损伤387

5．诊疗过程中的顾此失彼390

6．筋膜间隔综合症的误诊392

7．颈椎骨折手术的副损伤394

8．腘窝部手术误伤血管398

9．腰椎间盘脱出症手术误伤脊髓400

10．小儿下垂内翻足作内侧松解术损伤足底神经401

11．矫形外科中石膏绷带的并发症三例403

12．腰椎结核病灶清除术中腰骶丛神经副损伤三例406

13．脊柱结核病灶清除术中误伤脊髓二例410

14．下腰椎结核病灶清除术中大血管副损伤五例413

15．骶髂关节结核后路病灶清除术中臀上动脉损伤二例416

第六节麻醉失误419

1．局部麻醉药一次用药逾量中毒419

2．局麻药误入血管内423

3．局部麻醉时错用药物425

4．硬膜外麻醉阻滞平面过广428

5．导管置入硬膜外腔血管内430

6．蛛网膜下腔用药错误432

7．脊神经损伤433

8．硬膜外导管折断残留体内434

9．氯胺酮全麻药逾量， 麻醉过深435

10．吸入性全麻药逾量438

11．气管插管错误，术中导管位置改变439

12．乙醚全麻下呼吸道梗阻440

13．乙醚全麻下缺氧和二氧化碳蓄积442

第三章妇产科444

第一节妇产科手术失误444

1．妇科手术致输尿管损伤二例444

2．产科手术致生殖道瘘三例446

3．妇科手术致生殖道瘘三例449

第二节分娩并发病453

1．会阴三度裂伤六例453

2．子宫破裂六例459

3．产后出血致死六例466

4．产后子宫翻出致死一例473

第三节产伤476

1．阴道难产致耻骨联合分离二例476

2．产伤致新生儿颅内出血三例478

3．产伤致新生儿骨折三例482

第四节妇科疾病误诊误治484

1．妊娠子宫误诊切除一例484

2．宫外孕误治致死一例486

3．宫外孕误诊致死一例488

4．葡萄胎误诊误治一例491

第一节放、取宫内节育环致死三例494

第四章计划生育494

第二节 电吸引人工流产术失误501

1．电吸引人工流产术致子宫穿孔七例501

2．电吸引人工流产致术后感染二例507

3．电吸引人工流产术引起大出血致死三例510

第三节中期妊娠引产术失误515

1．水囊引产致死一例515

2．经阴道利凡诺引产药物过量中毒致死一例519

3．经阴道利凡诺引产术致残一例521

4．经腹羊水交换术引产致死一例524

5．经腹利凡诺引产致死三例526

1．绝育术误伤膀胱二例531

第四节女性绝育术失误531

2．绝育术误伤肠管二例534

3．绝育术后腹腔遗留异物一例538

4．绝育术后致感染性休克一例539

第五章儿科542

1．流行性脑脊髓膜炎延误诊治致死542

2．硬脑膜下血肿误诊为癫痫546

3．大叶性肺炎何以致死？551

4．活孩子被扔进了太平间556

5．输液不当致腹泻脱水酸中毒婴儿死亡559

6．因延误抢救致死的上消化道出血563

7．过量氯霉素引起新生儿死亡567

8．误服百喘朋延误治疗致死569

9．误用来苏儿灌肠中毒致死572

10．滥用链霉素过敏致死575

第六章眼科、耳鼻喉科、口腔科579

第一节眼科疾病诊疗失误579

1．视物模糊与白内障和青光眼579

2．眼内肿物、虹膜炎与眼内异物581

3．漏诊巩膜伤的严重后果584

4．角（巩）膜穿孔处理不当的后果586

第二节 耳鼻喉科疾病诊疗失误588

1．乳突根治术损伤面神经588

2．心肌梗塞误诊为急性扁桃体炎590

3．小儿急性喉炎窒息死亡591

4．舌甲膜切伤误作全喉切除术592

5．食管异物取除并发食管穿孔594

6．气管异物窒息死亡597

7．迷路后入路三叉神经感觉根切断术并发颅内出血死亡598

第三节 口腔科疾病诊治失误600

1．左颧骨骨折延误诊治600

2．严重的拔牙后感染602

3．一错再错的拔牙605

4．不重视合并症进行拔牙手术导致死亡的后果606

第七章神经内科和精神病科609

第一节神经内科疾病诊疗失误609

1．诊断波折的脑囊虫病一例609

2．先出现神经症状的慢性有机磷中毒610

3．险些误治的脑脓肿一例612

4．延误治疗的结核性脑膜炎614

5．小脑蚓部畸胎瘤误诊为结核性脑膜炎616

6．格林一巴利氏综合征误诊为神经官能症618

7．星形细胞瘤误诊为脑血栓620

8．把癫痫持续状态误为死亡送入太平间622

9．脑梗塞误诊为多发性硬化623

10．脑膜瘤误诊为脑血栓626

11．颈舌综合征误诊为周围性舌下神经麻痹627

12．蛛网膜下腔出血误诊为神经性头痛629

13．癌性神经病误诊为美尼尔氏综合征630

14．脑瘤误诊为脑膜炎632

15．园锥马尾综合征误诊为风湿症635

16．脑出血再发误诊为脑血管病后癫痫639

17．脊髓肿瘤误诊为肌萎缩侧索硬化症641

19．非特异性脑炎误诊为脑肿瘤644

18．对称性基底节钙化误诊为癫痫症、舞蹈病、癔病644

20．肺癌脑转移误诊为结核性脑膜炎646

第二节精神病诊疗失误648

1．多发性梗塞性痴呆误诊为精神分裂症648

2．非特异性脑炎早期误诊为精神分裂症652

3．蛛网膜下腔出血早期误诊为精神病658

4．精神病人抢食他人食物造成窒息死亡661

5．精神病人偷饮过量水造成水中毒664

6．麻痹性肠梗阻呕吐窒息死亡666

（1）冲动他杀致人于死地668

（2）冲动行为将两名值班人员打伤致残668

7．精神病人冲动行为出现意外668

8．精神病人外遛后出现意外670

（1）接外遛病人归来途中跳车发生意外670

（2）外遛后扒火车造成意外670

（3）被追赶的外遛病人跳楼发生意外671

9．精神病人自杀意外673

（1）情感性精神病抑郁状态偷药服毒673

（2）妄想支配床下自缢675

（3）隐瞒病情，留药服毒自杀676

（4）精神病人喝来苏儿中毒死亡677

（5）防范不严卧轨自杀678

（6）新入院病人用鞋带自缢身死679

（7）严重自杀患者将头面部烫伤680

（8）尿标本割破挠动脉自杀死亡681

（9）对自杀病人的防治措施682

10．木僵病人吞服体温计685

11．约束兴奋病人过程中失误685

（1）约束时间过长造成臂丛神经麻痹685

（2）保护患者过程中造成骨折685

（3）静脉注射酚噻嗪药物致死687

第八章 中医、中药、针灸科690

第一节 中医中药诊治失误690

1．过量斑蝥坠胎中毒死亡690

2．马钱子过量中毒致死692

3．警觉马钱子中毒694

4．麻疹性肺炎延误诊治致死697

5．阿片粉过量婴儿中毒死亡699

6．服炎痛喜康过敏致小儿死亡701

7．肾炎而致脱水死亡703

第二节针灸失误705

1．针刺云门、中府失误导致逆息705

2．针刺腹部穴位导致结肠损伤并发腹膜炎707

3．针刺哑门穴引起猝死710

4．针刺时断针给病人造成痛苦712

第九章药剂科、血库715

第一节药物制剂失误715

1．应用不合格的普鲁卡因注射液导致切口延期愈合715

2．输液致死718

3．输液制剂内含高浓度钾导致死亡728

4．误将普鲁卡因浓度降低给手术病人增加痛苦731

5．自制大补液，贴错瓶签病人险些死亡732

6．误将硫酸镁当成盐酸普鲁卡因原料发出，给病人造成痛苦733

第二节药物调剂失误734

1．误将斑蝥剂量投错致严重中毒734

2．误服高锰酸钾粉造成食道狭窄736

3．应用前列腺素E1抢救心源性休克死亡738

4．抢救“中毒”过程中用药不当又致中毒740

5．误投硫酸铜造成中毒死亡743

6．误服混有来苏儿的止咳合剂造成中毒745

1．输血后并发急性肺水肿746

第三节输血失误746

2．输过量枸橼酸钠血引起毒性反应748

3．血液细菌污染致严重输血反应750

4．血型不合引起的溶血反应757

5．库存胎盘血污染造成输血后败血症死亡758

第十章护理761

第一节过敏反应761

1．药物过敏反应致死761

2．忽视青霉素迟发反应续用致死765

3．安痛定过敏也能引起死亡767

4．注射链霉素未做过敏试验致死770

5．破伤风过敏试验判断失误771

6．使用未经洗刷消毒的注射器发生过敏反应致死774

1．输液反应不可忽视776

第二节输液反应776

2．开封后剩余液体不能再次使用781

3．不巡视病房的憾事783

4．用消毒不严的注射器注射后的恶果788

5．危及生命安全的输液反应790

6．空气栓塞使病人丧命794

7．误多输氯化钠的后果796

8．令人发指的游击作风799

9．违反无菌原则的恶果801

第三节用药、注射失误802

1．氨茶碱中毒致死802

2．静脉注射氯化钾致死804

3．摆错药一错再错害死人806

4．口头医嘱危害大808

5．错注射超剂量硫酸镁致死809

6错注射肾上腺素致死811

7．用启封较久药液做局封闭导致坏死截指812

8．违反无菌操作导致骨髓炎814

9．臀部肌肉注射造成坐骨神经损伤816

10．静脉点滴药物外渗引起局部坏死818

11．多种药物混合注射失误821

12．无菌观念不强的危害823

第四节异物残留825

1．粗心大意异物留在创腔内825

2．术后遗留纱布的教训827

3．引流管残留创腔内的失误830

第五节处置失误及管理失误832

1．误将吸氧管插入食管致患儿死亡832

2．胸腔穿刺穿错部位误穿肺部致死835

3．紫外线照射失误837

4．抢救患儿互相推诿致死839

5．肌肉注射失误致四次手术841

6．输液时忘解止血带的恶果844

7．针头为什么会掉入食道846

8．冠心病猝死案例的沉痛教训848

59．气管异物失去抢救机会致死850

10．高压氧舱起火的教训853

11．贴错采血试管标笺的恶果855

12．抱错新生儿的教训856

13．错报新生儿性别的教训858

第十一章其他860

1．身患两病，两科互推，延误诊治，造成死亡860

2．断指在生理盐水中保存对吗？862

3．氯霉素过敏引起的纠纷864

4．医生不谦虚，病人白受苦865

5．两科纠纷未平，太平间失误又起867

6．临时工当“调剂员”的惨痛教训869

7．地卡因麻醉过量引起中毒死亡871

8．太平间里出差错873

9．值班人员不坚守岗位， 丢开病人不管回家过年874

〔附〕1．一九八○年至一九八二年吉林省医疗事故发生经过和处理情况的总结877

2．医学缩写词英汉对照887