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第一章 总论1

第一节 手术过程中的几个基本问题1

皮肤消毒及铺单法2

特点2

手外科手术常用的几种铺单法2

一、手和前臂手术的铺单法2

二、双臂交叉皮瓣移植术的铺单法2

三、腹部皮瓣移植术的铺单法2

止血带的应用2

无创技术3

皮肤切口4

组织剥离5

创面止血5

闭合伤口6

缝合工具与材料6

缝合伤口注意事项6

几种特殊形状伤口的缝合法7

术后包扎与制动7

手外科手术的基本器械8

一、臂丛神经阻滞9

神经阻滞麻醉9

(一)臂丛神经解剖9

手外科麻醉的特点9

第二节 手外科常用的麻醉法9

常用的麻醉方法9

(二)臂丛阻滞方法10

1．锁骨上法10

2．腋人法10

(三)臂丛麻醉常用药11

1．药物种类11

2．药物浓度11

3．药物剂量11

(四)臂丛阻滞方法的选择及注意事项11

二、桡神经阻滞12

(一)桡神经解剖12

(五)臂丛麻醉的并发症及其处理12

(二)桡神经阻滞方法13

1．腕部13

2．上臂13

二、正中神经阻滞13

(一)正中神经解剖13

(二)正中神经阻滞法13

1．腕部13

2．肘部13

四、尺神经阻滞13

(一)尺神经解剖13

(二)尺神经阻滞法以13

1．腕部13

二、缺点14

一、优点14

三、操作方法14

五、指神经阻滞14

2．肘部14

上肢连续硬膜外麻醉14

局部静脉麻醉15

一、操作方法15

二、注意的问题15

全身麻醉15

一、麻醉前用药15

二、麻醉方法及麻醉药的选择15

三、麻醉维持15

几种常见手术的麻醉选择15

臂交叉皮瓣的麻醉15

臂丛神经探查的麻醉16

小儿手外科手术麻醉的选择16

断肢(指)再植的麻醉16

游离肌腱移植的麻醉16

手部瘢痕松解植皮的麻醉16

腹部皮瓣的麻醉16

第三节 手部功能的恢复17

伤手丧失更多功能的原因17

组织水肿17

感染17

不适当的制动17

物理治疗18

功能锻炼18

热疗18

支具的类型19

三、代替肌肉作为动力19

二、制动19

支具的功用19

支具19

职业治疗19

一、予防或矫正畸形19

第四节 手外伤的原因和予防20

手外伤发生的一般情况20

手外伤发生率20

手外伤与年龄和性别的关系20

手外伤与职业的关系21

手外伤类型21

手外伤发生的主要原因22

物质因素22

一、设备条件22

二、机械故障22

几种易造成手外伤的机28及其致伤原因23

交通事故23

生活伤23

电锯电刨23

人为因素23

四、技术不熟练23

三、配合不好23

二、注意力不集中23

一、违反操作规程23

铡草机脱粒机24

冲压机24

手外伤的预防24

加强安全思想教育24

开展技术革新25

加强机器维修25

专人管理和操作机器25

改进设备25

第二章 功能解剖26

总论26

力学原理在人体应用的几个问题26

一、关节活动度的分类26

(一)单轴运动26

(二)双轴运动26

(三)三轴运动26

二、关节链27

三、合力——分力27

四、杠杆原理27

七、第三种杠杆28

八、人体第三种杠杆举例28

六、第二种杠杆28

五、第一种杠杆28

九、滑车29

肌肉生理的有关问题29

一、肌肉的神经支配比率29

二、越过两个或两个以上关节的肌肉之特点30

三、肌肉长度—张力的关系31

四、肌肉收缩速度对张力的影响31

五、关节运动时力学和生理学的因素之相互关系31

六、肌肉功能的分类31

肩胛带解剖32

四、肩胛骨内旋33

三、肩胛骨外旋33

二、肩胛骨下降33

一、肩胛骨上提33

肩胛骨的运动33

五、肩胛骨外展34

六、肩胛骨内收34

肩关节活动34

一、肩关节前屈35

二、肩关节后伸35

三、肩关节外展35

四、肩关节内收35

五、肩关节外旋35

六、肩关节内旋35

胸胛带肌肉36

一、第一组肌肉36

二、第二组肌肉37

三、第三组肌肉38

上肢神经支配39

一、臂丛神经39

二、上肢感觉神经40

三、Horner氏综合征40

上肢血管40

一、上肢动脉40

二、上肢静脉40

上臂及前臂解剖41

肌肉41

一、肘关节屈肌41

二、肘关节伸肌41

三、前臂屈肌41

(一)浅层屈肌42

四、前臂伸肌43

(一)浅层伸肌43

(二)深层屈肌43

(二)深层伸肌44

动脉46

神经46

手部解剖46

皮肤及皮纹46

手部横弓48

手部感觉48

指甲49

手的姿势49

三、腕骨50

四、舟状骨50

腕关节50

二、尺骨远端50

一、桡骨远端50

五、月状骨51

拇指51

一、骨与关节51

(一)腕掌关节51

(二)掌指关节52

(三)指间关节52

二、大鱼际肌52

三、伸腱扩张部53

(三)拇指对掌肌53

(四)内收拇肌53

(一)外展拇短肌53

(二)屈拇短肌53

四、拇指对掌功能54

手指54

一、手指关节55

(一)掌指关节55

(二)指间关节55

二、手指肌肉与肌腱55

(一)屈摾肌腱55

(二)内在肌56

(二)小鱼际肌57

三、手指背侧伸腱结构57

掌浅弓58

掌深弓58

一、腕关节周围血管网58

二、掌弓58

手部的血管58

三、手部静脉系统59

手部神经59

一、正中神经59

二、尺神经60

手部支持组织60

一、浅层脂肪垫60

二、掌部筋膜60

三、掌骨间横韧带61

四、腕管与腕横韧带61

六、腱鞘62

五、腕部滑膜囊62

(二)腕背韧带与伸腱滑膜鞘62

(一)腕尺管62

七、手部间隙63

第三章 检查法64

一般检查法64

手部关节运动的定义64

1．爪形指畸形65

4．铲状手畸形65

3．拇指内收——旋后位畸形65

2．内在肌阳性征65

5．垂腕畸形65

(一)手部休息位的改变65

一、姿势65

手部外观65

(二)手部畸形65

二、皮肤66

周围神经的检查66

一、营养性变化66

二、感觉66

(二)正中神经67

三、运动67

(一)尺神经67

(三)正中神经及尺神经68

(四)桡神经68

四、神经干的触痛68

血管的检查69

关节活动受限的检查69

关节的测量方法70

肌力检查72

肌动电流发生的原理和描述79

肌电图检查79

正常肌电图80

一、放松及插入电位80

二、正常肌肉的动作电位80

三、肌肉不同程度用力收缩时的肌电图80

失神经支配的肌电图表现81

一、放松及插入电活动81

纤颤电位81

正锐波或正相电位81

束颤电位81

二、运动单位电位及重收缩波型的变化81

三、最大用力收缩时动作电位数量增加82

肌电图检查的临床应用82

四、再生受阻及恢复不良的肌电图表现82

一、纤颤和正相电位的变化82

二、运动单位电位的演变82

神经再生时的肌电图征象82

一、有助于周围神经受损与其它疾患的鉴别诊断83

二、在神经根压迫综合征中协助判定是否受累及受累的节段83

三、确定周围神经损伤的程度、范围和指示予后84

四、断肢再植、神经吻合、神经移植术后观察神经再生、恢复情况84

五、作为评定肌肉功能的参考85

六、提示双重神经支配及异常神经支配之可能85

神经传导速度测定85

运动神经传导速度85

神经传导速度的诊断价值86

感觉神经传导速度86

第四章 手外科常用的皮肤移植术87

皮肤移植术在手外科中的重要性87

皮片移植术87

皮片种类及其优缺点87

表层皮片87

断层皮片87

全层皮片87

取皮刀切取法88

二、截肢刀、剃刀、取皮刀片切取法88

一、普通手术刀切取法88

手法切取88

皮片的切取方法88

供皮区的选择88

鼓式取皮机切取法89

供皮区的处理90

受皮创面的处理90

肉芽创面的处理90

新鲜创面的处理91

皮片的固定法91

术后处理91

皮片的生长过程及晚期变化92

感染92

皮片的收缩92

皮片颜色的改变92

皮片生长过程92

皮片下积血或稠液92

固定不好92

适应症选择不当92

植皮失败的原因92

皮下组织再生93

皮片感觉的恢复93

皮肤附属器功能的恢复93

皮瓣移植术93

皮瓣的定义及用途93

皮瓣的种类93

扁平皮瓣(局部转移皮瓣、局部推进皮瓣、V—Y缝合、“Z”字成形术)93

管状皮瓣94

皮瓣的设计我95

皮瓣移植的操作技术95

游离皮瓣95

岛状皮瓣95

袋状皮瓣95

皮瓣的形成96

皮瓣的迟延96

皮瓣转移后的固定96

断蒂97

手外科常用的皮瓣移植术举例97

邻指皮瓣移植术97

鱼际皮瓣移植术98

臂交叉皮瓣移植术98

腹部皮瓣移植术99

第五章 手部开放损伤100

手外伤的现场处理和转运100

尽可能的恢复解剖连续性101

急诊室的处理101

组织损伤的判断102

闭合伤口和预防感染103

手部开放损伤的治疗原则103

制动和活动104

手部开放损伤的手术治疗105

清创术105

一、刷洗105

二、清创106

三、冲洗106

二、缝合口张力过大107

三、皮肤血循环的错误判断107

一、直接缝合与皮肤纹垂直的伤口107

伤口闭合107

抗菌素在开放手部损伤中的应用108

几种常见类型的损伤110

指端损伤110

一、指甲部损伤110

(一)甲下血肿110

(二)甲床裂伤110

(三)甲根翘出111

二、指端缺损111

(一)纯单皮肤缺损111

(二)皮肤缺损伴有小面积的无血运组织外露111

(三)皮肤缺损伴有大面积深层缺血组织外露111

(四)指端缺损处理方法的选择111

一、全手套状撕脱112

皮肤撕脱伤112

二、拇指套状撕脱114

三、手指套状撕脱114

腕部切割伤114

一、肌腱115

二、神经115

三、血管115

手掌部压砸伤116

一、组织损伤特点116

二、治疗116

热压伤116

一、组织损伤特点116

二、治疗116

一、组织损伤特点117

几种常见的农业机器损伤117

二、治疗118

第六章 骨与关节损伤119

手部常见的闭合性骨折119

腕骨骨折119

一、舟骨骨折119

二、其它腕骨骨折120

掌骨骨折121

一、拇指掌骨基底骨折121

(一)不通关节的拇指掌骨基底骨拆121

(二)通关节的拇指掌骨基底骨折121

二、其它掌骨基底骨折122

三、掌骨干骨折122

一、近节指骨骨折123

四、掌骨颈骨折123

指骨骨折123

二、中节指骨骨折124

三、末节指骨骨折124

(一)爪粗隆及指骨干骨折124

(二)指骨基底撕脱骨折124

关节内骨折125

手部常见的闭合性脱位及关节扭伤126

腕关节脱位126

一、舟骨脱位126

二、月骨脱位和腕骨的月骨周围脱位126

(一)月骨前脱位126

三、其它腕骨脱位127

(三)经舟骨—月骨周围脱位127

(二)月骨周围脱位127

腕掌关节脱位128

掌指关节侧副韧带损伤及关节脱位128

一、掌指关节侧副韧带损伤128

二、掌指关节脱位129

(一)拇指掌指关节脱位发129

(二)手指掌指关节脱位129

指间关节侧副韧带损伤及关节脱位130

一、指间关节侧副韧带损伤130

二、指间关节脱位130

骨与关节损伤晚期存在的几个问题130

骨折不愈合131

三、指骨缺损131

二、掌骨缺损131

一、腕骨缺损131

骨缺损131

一、腕骨折不愈合132

二、掌骨折不愈合132

三、指骨折不愈合132

骨折畸形愈合132

关节僵直畸形133

一、骨性关节僵直133

二、纤维性关节僵直133

(一)侧副韧带挛缩133

月骨缺血性坏死134

骨与关节其它一些与损伤有关问题134

创伤性关节炎134

(二)关节囊挛缩和粘连134

掌指关节交锁135

腕背隆突综合征135

第七章 神经损伤137

神经损伤137

分类137

一、神经传导功能障碍(Neurapraxia)或称神经失用症137

二、神经轴索中断(Axonotmsis)137

三、神经断裂(Neurotmsis)137

损伤原因137

一、牵拉损伤137

一、组织结构138

四、压迫性损伤138

组织结构与病理改变138

二、切割伤138

三、缺血性损伤138

二、退行性变139

三、假性神经瘤139

四、神经再生139

诊断139

一、畸形139

二、运动140

三、感觉140

一、脑瘫后遗症141

三、麻风141

二、小儿麻痹后遗症141

鉴别诊断141

五、触痛141

四、营养性改变141

四、肌萎缩侧索硬化症142

五、脊髓空洞症142

六、癔病性麻痹142

治疗142

一、手术时间142

二、并发症的预防143

三、缝合技术143

四、神经缺损的处理144

五、神经移植144

六、未断裂神经损伤的处理146

七、肌腱移位146

八、术后处理146

五、张力147

臂丛神经147

四、年龄147

一、解剖147

影响神经功能恢复的因素147

二、损伤部位147

一、操作技术147

三、各个神经147

二、损伤原因及类型148

三、诊断要点148

四、治疗原则150

五、手术暴露150

腋神经150

二、治疗150

肌皮神经151

桡神经151

一、功能解剖151

四、肌腱移位152

二、检查152

三、神经修复152

正中神经153

一、功能解剖153

二、检查153

三、神经修复154

四、肌腱移位154

五、拇指对掌功能重建154

尺神经155

三、神经修复156

二、检查156

一、功能解剖156

正中一尺神经157

一、神经修复157

四、肌腱移位157

二、肌腱移位158

脊髓副神经损伤158

一、诊断158

神经压迫综合征159

颈部压迫综合征159

一、解剖特点159

前臂背侧骨间神经麻痹160

二、临床表现160

一、解剖特点160

三、治疗160

二、临床表现160

三、治疗161

前臂掌侧骨间神经麻痹161

一、解剖特点161

二、临床表现161

三、治疗161

腕管综合征161

一、解剖特点161

二、临床表现161

二、临床表现162

三、治疗162

肘部创伤性神经炎162

一、解剖特点162

二、临床表现163

三、治疗163

一、解剖特点164

三、治疗164

腕尺管综合征164

第八章 肌腱损伤165

肌腱的滑动结构165

腱周组织165

滑膜鞘165

纤维鞘管或肌腱支持带165

肌腱的愈合166

肌腱的缝合法166

肌腱损伤的治疗166

Ⅱ区 在腕管内167

屈指肌腱损伤的处理167

Ⅰ区 在前臂部167

Ⅲ区 在手掌内168

Ⅳ区 在手指纤维鞘管内168

Ⅴ区 在接近肌腱的上点处169

寻找断腱的方法169

伸指肌腱损伤的处理169

Ⅰ区 在前臂部169

Ⅱ区 在正腕部169

Ⅲ区 在手背部169

Ⅳ区 在近侧指间关节背侧169

Ⅴ区 在止点附近170

一、手术适应症171

测离肌腱移植术171

肌腱缺损的处理171

二、手术方法172

肌腱移位术174

术后处理175

肌腱的粘连问题175

减少肌腱术后粘连的措施175

肌腱松解术176

一、适应症的选择176

二、切口176

三、松解标准176

二、肌腱纤维性变177

桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎177

与肌腱有关的几个问题177

三、肌踺滑车重建手术的影响177

六、术后功能锻炼177

一、局部皮肤血运不良177

影响肌腱松解手术效果的因素177

五、创面止血177

四、无创伤操作技术177

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎178

创伤性肌腱滑膜炎179

自发性肌腱断裂179

肌腱滑脱179

二、不完全离断181

一、完全离断181

肢体离断程度181

前言181

第九章 断肢再植181

肢体离断的类型181

肢体损伤性质182

一、整齐损伤182

二、不整齐损伤182

肢体离断伤的急救处理182

断肢再植的适应症182

全身情况182

断肢再植的术前准备183

医务人员和伤员的思想准备183

急救室和有关科室的准备183

断肢的创伤情况183

断肢缺血时间183

手术器材184

一、小血管缝合针184

二、持针器184

三、小血管镊子184

四、血管夹184

五、小剪刀184

六、冲洗血管用的平针头184

七、手术显微镜184

麻醉184

继肢再植手术步骤184

清创术184

骨支架的修复185

肌肉和肌腱的修复185

二、血管吻合数量与质量186

一、动、静脉吻合的次序186

小血管吻合186

神经的修复186

三、血管吻合前的处理187

四、血管吻合的方法187

五、血管痉挛的处理188

六、血管缺损的处理188

创面闭合189

术后处理189

注意全身情况及时补充血容量189

血管痉挛190

断肢再植术后近期内血运障碍的原因及其处理190

局部处理190

抗凝药物的应用190

抗痉挛药物的应用190

应用抗菌素预防感染190

血管吻合口栓塞191

肢体肿胀或血肿压迫血管191

再植肢体解脱的适应症191

特殊感染191

严重化脓感染191

毒血症191

再植肢休无功能191

断肢再植后的功能恢复191

(五)组织粘连192

(四)应该一期修复的组织没有修复192

(三)组织坏死192

(二)伤口感染192

二、处理不当致成的192

一、损伤直接造成的192

影响断肢再植功能恢复的原因192

(一)血运不良192

(六)小肌肉挛缩193

(七)适应症选择不当193

断肢功能的晚期恢复194

Ⅱ~o烧伤195

治疗原则195

Ⅲ~o烧伤195

预防继发感染195

烧伤深度分类及其临床征状195

第十章 手部烧伤195

提高断肢再植质量的措施195

Ⅰ~o烧伤195

尽早开始功能锻炼196

包扎疗法196

暴露疗法196

治疗方法196

早期消灭创面196

保持功能位置196

减少局部水肿196

手术疗法197

一、削痂植皮197

二、切痂植皮197

电烧伤197

化学性烧伤198

放射性烧伤199

肌腱200

皮肤200

第十一章 截肢200

截肢的原则和指征200

截肢残端各种组织的处理200

关于截肢平面的问题201

手指截肢201

应用皮瓣移植术修复长期不愈合创面201

神经和血管201

骨与关节201

甲根201

手掌部截肢202

前臂部截肢202

截肢的种类202

开放截肢202

术后处理203

闭合截肢203

前臂分叉术204

第十二章 长期不愈合伤口的处理206

引流不畅206

异物存留206

死骨形成206

局部血循环不良206

大片皮肤缺损206

深部组织外露206

伤口不愈合的原因206

坏死组织存留207

神经营养障碍207

治疗207

皮瓣的移植208

创面的准备工作208

术后处理209

抗菌素的应用209

皮瓣供皮区的处理209

要有全盘计划210

晚期处理原则210

选择适宜时机210

首先强调复合损伤的早期处理210

第十三章 手部复合损伤的晚期处理原则210

以重建功能为主211

治疗要有主、次、先、后211

“破坏性手术”在晚期修复中的价值212

二、疼痛性瘢痕213

三、增生性瘢痕或瘢痕疙瘩213

一、不稳定性瘢痕213

四、挛缩性瘢痕213

无功能障碍的瘢痕213

引起功能障碍的瘢痕213

瘢痕的种类213

瘢痕形成原因及预防措施213

第十四章 瘢痕213

瘢痕对深部组织的影响214

手术适应症215

瘢痕的治疗原则215

手部瘢痕的治疗216

手背瘢痕挛缩216

手掌瘢痕挛缩217

线状瘢痕挛描217

指蹼瘢痕挛缩217

伴有深部组织损伤的痕痕217

第十五章 拇指及手指缺损功能重建218

拇指缺损的功能重建218

重建拇指功能的要求218

适应症选择的原则218

拇指缺损的分类219

各类拇指缺损与功能重建的方法219

一、拇指自近节指骨远端缺损219

二、拇指自掌指关节远端缺损219

三、拇指经掌骨缺损221

四、整个拇指包括大多角骨缺损222

手指缺损的功能重建223

前臂肌肉缺血性挛缩224

发病原因224

第十六章 肌肉挛缩224

病程变化225

治疗226

预防226

一、早期治疗226

二、晚期治疗226

二、晚期诊断226

一、早期诊断226

诊断226

手内在肌挛缩228

诊断228

局部针刺或药物注射引起的手内在肌挛缩229

发病原因229

治疗229

诊断230

治疗230

掌腱膜的解剖232

病因232

掌腱膜挛缩的病理改变232

第十七章 掌腱膜挛缩症232

治疗233

诊断233

治疗原则233

症状233

掌腱膜全切术234

掌腱膜切断结合部分切除术234

术后处理234

皮下掌腱膜切断术234

手术操作要点234

第十八章 手部感染236

手部解剖特点236

感染的原因237

组织学改变237

感染的病变过程，分期和转归238

治疗239

局部药物治疗239

全身药物治疗239

制动239

全身症状239

症状和体征239

局部症状239

对症疗法240

热敷和理疗240

手术治疗240

一、指征240

二、脓肿定位240

三、手术要点240

(一)术者必须熟悉手部解剖240

(二)麻醉的选择240

(六)坏死组织清除241

(八)引流敷料的填充241

(七)伤口边缘切除241

换药技术241

(五)探查241

(四)切口241

(三)无血手术野241

功能锻炼242

感染的预防242

甲沟炎、甲下脓肿243

表皮下脓肿243

常见的几种手部感染243

脓性指头炎244

指蹼感染244

皮下感染245

化脓性腱鞘炎、滑囊炎245

间隙感染246

骨、关节化脓性感染247

第十九章 结核248

腕关节结核248

掌指骨结核249

腱鞘滑膜结核249

肌肉结核251

第二十章 神经系统疾患252

小儿麻痹后遗症252

肩部252

肘部253

诊断254

一、前臂屈肌群起点松解254

治疗254

二、尺侧屈腕肌移位254

原因254

大脑瘫254

手部254

麻风255

四、矫正拇指畸形255

分类255

三、腕关字融合255

麻风畸形的手术治疗256

手术适应症256

一、拇指捏物功能障碍——尺神经损害256

诊断256

(三)肌腱移位术257

(四)关节囊紧缩术257

(二)掌指关节融合术257

(一)指间关节融合术257

二、拇指外展功能障碍——正中神经或正中——尺神经损害258

三、爪形指——尺神经损害258

附：垂足外科治疗259

二、药物因素261

上肢的胚胎发育261

六、创伤因素261

四、内分泌因素261

三、放射线因素261

五、疾病因素261

外界因素261

遗传因素261

病因261

第二十一章 先天性畸形261

一、营养因素261

治疗原则263

几种常见的畸形264

多指畸形264

并指畸形265

一、手术适应症265

二、手术要点265

短指畸形266

缺指畸形266

巨指畸形266

先天性关节挛缩症267

前臂骨缺如畸形267

黄色素瘤268

皮脂腺囊肿268

第二十二章 手部肿瘤268

表皮样囊肿268

血管球瘤269

脂肪瘤270

粘液囊肿270

纤维瘤270

滑膜瘤271

腱鞘囊肿272

外伤性神经瘤273

神经轴索肿瘤273

神经鞘膜肿瘤273

周围神经肿瘤273

脓性肉芽肿273

骨肿瘤274

骨囊肿274

内生软骨瘤275

外生软骨瘤275

骨巨细胞瘤275

外生骨疣276

骨样骨瘤276

恶性肿瘤276

血管肿瘤276

毛细血管瘤276

海绵状血管瘤276

动静脉瘤277

皮肤癌277

扩创手术的操作要点298