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第一章 胰腺外科手术的解剖学和生理学基础 李继光　夏志平1

第一节 胰腺的外科解剖学1

一、胰腺局部解剖学的一般描述1

(一)胰腺的位置与结构1

(二)胰腺的外分泌管道4

(三)胰腺的动脉7

(四)胰腺的静脉11

(五)胰腺的淋巴回流12

(六)胰腺的神经15

二、胰头十二指肠区的外科解剖学讨论17

(一)胰头与十二指肠的解剖关系及其毗邻17

(二)胆总管与胰管的汇合部19

(三)胰头十二指肠与其附近重要大血管的解剖关系21

(一)胰体尾与脾脏的解剖关系25

三、胰体尾及脾区的外科解剖学讨论25

(二)脾动、静脉在胰腺外科中的临床意义26

四、外科手术中胰腺的显露途径28

(一)经胃结肠韧带进路28

(二)经十二指肠外侧沟进路29

(三)经横结肠系膜进路29

(四)经肝胃韧带进路29

(五)经腹膜后进路29

(六)经十二指肠前壁进路29

第二节 胰腺的组织学与生理学29

一、胰腺外分泌部分30

(一)胰腺外分泌部分的组织学30

(二)胰液的化学组成32

(三)胰液的分泌及其调节34

(四)胰管内压力的意义37

(一)APUD及胃肠胰内分泌细胞系统38

二、胰腺内分泌部分38

(22)胰腺内分泌部分的组织学39

(三)胰腺内分泌激素及其主要生理功能41

第二章 胰腺的影像学检查 郭克建47

第一节 平片检查48

一、钙化影48

二、胰内及胰周的气体影48

三、肠管限局性扩张48

四、十二指肠淤滞48

五、胰腺区阴影增大49

六、结肠截断征49

七、其它49

第二节 胃肠钡剂检查与十二指肠低张造影49

三、探测方法及声像图50

四、胰腺疾病的超声所见50

一、检查前准备50

二、体位50

第三节 超声检查50

第四节 CT检查52

一、检查方法52

二、正常胰腺的CT解剖53

三、胰腺疾病的CT诊断53

第五节 磁共振成像检查57

一、MRI读片程序57

二、正常胰腺的MRI解剖57

三、常见胰腺疾病的MRI诊断57

第六节 血管造影检查58

一、造影方法58

二、胰腺疾病的血管造影诊断59

第一节 内镜下逆行胰胆管造影检查61

第三章 胰腺的内镜检查 郭仁宣61

一、ERCP的应用价值62

二、ERCP的适应证、禁忌证及并发症62

三、ERCP操作技术63

四、胰腺ERCP检查的表现64

(一)正常胰腺和胰腺的解剖变异64

(二)胰腺疾病66

第二节 结合ERCP开展的诊治技术69

一、内镜下细胞学检查69

(四)乳头内插管刷取法70

二、内镜下胰腺穿刺检查70

(六)活检钳法70

(五)穿刺吸引法70

(三)乳头插管冲洗法70

(二)乳头内插管法70

(一)乳头外吸引法70

三、内镜下十二指肠乳头切开术71

四、经口胰管镜72

五、经口微细胰管镜72

六、胰管内超声扫描73

七、内镜下胰管口切开术74

八、留置带囊导管法胰管造影和选择性胰管造影74

第三节 胰腺的超声内镜检查75

一、超声内镜对胰腺疾病的诊断价值75

二、超声内镜检查的适应证、禁忌证及并发症75

三、超声内镜检查操作技术75

四、正常胰腺及胰腺疾病超声内镜扫描表现76

二、胰腺的腹腔镜检查方法77

三、胰腺腹腔镜检查的表现77

第四节 胰腺的腹腔镜检查77

一、腹腔镜检查的应用价值77

第四章 胰腺的外、内分泌功能检查 张延龄79

第一节 胰腺的外分泌功能检查79

一、胰液的常规检查79

二、胰泌素(secretin)试验79

三、促胰酶素-胰泌素联合试验(pancreozymin-secretin，test，PZ-S test)80

四、应用试餐刺激胰腺分泌试验(Lundh test)81

五、无管法胰功能试验82

六、吸收功能试验83

七、胰酶的测定83

八、正铁血红白蛋白(methemalbumin，MHA)测定85

九、乳转铁蛋白测定85

第二节 胰腺内分泌功能检查85

一、葡萄糖耐量试验85

四、C-肽测定86

二、甲苯磺酰丁脲试验86

三、血浆胰岛素和胰岛素原(proinsulin)测定86

五、肤高糖素(glucagan)测定87

第五章 分子生物学和免疫学技术在胰腺肿瘤中的应用 张延龄88

第一节 胰腺癌肿瘤标志物的检查89

一、CA_19-90和CA_5089

二、其它糖蛋白类CA抗原90

三、癌胚抗原(carcinoembryonic anttgen，CEA)90

四、胰瘤胎抗原(pancreatic oncofetal antigen，POA)90

五、Dupan-290

六、碱性胎儿抗原(basic fetoprotein，BFP)91

七、组织多肽抗原(tissue polypeptide antigen，TPA)91

八、胰腺癌检测试剂(sialyl lewis-1 antigen)91

第二节 增殖细胞核抗原 张延龄　孙诚谊91

第三节 流式细胞分析技术在胰腺肿瘤中的应用92

一、测定材料92

三、测定结果93

二、FCM检测计算标准93

第四节 图像分析仪对胰腺癌DNA含量的检测94

一、测定结果94

二、ICM检测胰腺癌的优缺点95

第五节 胰腺肿瘤癌基因的研究进展95

一、癌基因概述95

二、临床检测结果97

三、胰腺癌癌基因和抑癌基因表达的临床意义98

第六节 胰腺癌时宿主的免疫功能 张延龄98

一、细胞免疫99

二、体液免疫99

三、丧失有效的抗肿瘤免疫反应99

第六章 胰腺疾病的围手术期处理 全竹富　黎介寿101

第一节 营养支持101

(二)营养状态的评定102

(一)胰腺疾病对机体营养代谢的影响102

一、肠外营养支持102

(三)TPN的适应证104

(四)TPN的时机105

(五)营养需要量105

(六)输注方法109

(七)TPN维持时间110

(八)TPN的监测111

(九)TPN的并发症111

二、肠内营养支持111

(一)肠内营养的优点111

(二)肠内营养的适应证和禁忌证112

(三)肠内营养途径112

(四)肠内营养配方112

(五)投给方式及进度113

一、糖尿病114

(六)并发症和监测114

第二节 并发症的处理114

二、酮症酸中毒116

三、低血糖症117

四、梗阻性黄疸118

五、营养吸收功能障碍122

第三节 肠道准备123

一、辅助检查的肠道准备123

(一)钡剂灌肠123

(二)纤维结肠镜检查123

二、择期手术的肠道准备124

(一)常规准备法124

(二)要素饮食准备法124

(三)简化术前准备法124

一、合并有糖尿病的病人125

第一节 麻醉前的估计及准备125

第七章 胰腺手术的麻醉 许国忠125

二、合并有高血压的病人126

三、合并有肺部疾患的病人126

四、合并有休克的病人127

五、合并有黄疸的病人128

第二节 麻醉128

一、麻醉的选择128

二、麻醉前用药128

三、麻醉诱导128

四、麻醉的维持及管理129

五、麻醉中的监测130

第三节 胰腺手术的麻醉131

一、胰头十二指肠切除术的麻醉131

四、胰腺移植术的麻醉132

三、急性坏死性胰腺炎手术的麻醉132

二、胰岛素瘤摘除术的麻醉132

第四节 麻醉、手术后的监护133

一、ARDS的诊断标准133

二、ARDS的呼吸管理133

三、长期应用呼吸机病人撤机前的注意事项134

第八章 急性胰腺炎的手术治疗 张臣烈　张圣道136

第一节 概论136

一、急性水肿性胰腺炎与急性出血坏死性胰腺炎136

二、急性胰腺炎的诊断137

三、急性胰腺炎的重症度判定标准及其预后估计137

5．胆管空肠Roux-en-Y吻合术138

(二)治疗方法139

第二节 规则性胰腺切除术139

一、适应证139

四、急性胰腺炎的治疗139

(一)治疗原则139

二、禁忌证140

三、术前准备140

四、麻醉140

五、手术操作步骤140

六、术后处理145

三、术前准备146

四、麻醉146

七、术式评价146

二、禁忌证146

一、适应证146

第三节 胰腺坏死组织清除术146

五、手术操作步骤147

六、术后处理147

四、手术操作步骤148

三、麻醉148

一、适应证148

七、术式评价148

第四节 腹腔灌洗术148

二、术前准备148

六、术式评价149

五、术后处理149

第五节 腹膜后脓肿引流术150

一、适应证150

二、禁忌证150

三、术前准备150

四、麻醉150

五、手术操作步骤(以左侧为例)150

六、术后处理151

七、术式评价152

第九章 慢性胰腺炎的手术治疗 郭克建153

第一节 概论153

一、慢性胰腺炎的手术适应证156

二、术前准备156

一、胰管减压手术157

(一)胰管口成形术157

第二节 手术术式157

(二)胰尾切除、胰腺空肠吻合术(DuVal法)160

(三)胰尾切除、胰腺空肠内植入吻合术(Puestow-Gillesby法)162

(四)胰管空肠侧侧吻合术(Partington法)166

(五)胰管胃侧侧吻合术(Warren法)169

(六)体部胰管空肠端侧吻合术171

二、胰腺切除术172

(一)胰头切除术172

保留十二指肠的胰头切除术173

(1)保留十二指肠的胰头次全切除术(Beger法)174

(2)保留十二指肠的胰头全切除术(梁、今泉法)175

(3)胰头部分切除、胰管空肠侧侧吻合术(Frey法)176

(4)胰头次全切除、胰体尾广泛去神经术(Warren法)181

保留脾脏的胰体尾切除术182

(二)远侧胰腺切除术182

(三)与胰腺切除相关的其它手术186

1．胰腺切除、自家胰段移植186

2．远测胰腺切除、自家胰岛移植187

三、合并胆总管狭窄、梗阻性黄疸的手术187

(一)胰源性胆道梗阻的手术适应证188

(二)术式选择188

1．肌总管T管引流术188

2．胆囊空肠吻合术188

3．胆总管十二指肠吻合术188

4．胰头十二指肠切除术188

(三)术后处理189

四、内脏神经切除术192

(一)胰头神经丛切断术192

(二)左内脏神经及左腹腔神经节切除术(left splanchnicectomy and celiac ganglionectomy)194

(三)术式评价194

五、胰性胸水、腹水及其外科治疗194

六、合并门静脉高压症的手术197

七、合并十二指肠及结肠梗阻的治疗199

第十章 胰腺囊肿的手术治疗 郭克建203

第一节 概论203

一、真性囊肿203

二、假性囊肿203

(五)病理学检查204

(三)B超、CT检查204

(四)血管造影204

(二)ERCP检查204

(一)囊肿液检查204

第二节 治疗205

一、经皮置管引流205

二、内镜治疗205

三、手术治疗206

(一)囊肿外引流术206

(二)囊月中内引流术209

1．囊肿十二指肠吻合术209

2．囊肿胃吻合术211

3．囊肿空肠Roux-en-Y吻合术213

(三)囊肿切除术218

第十一章 胰腺外瘘的手术治疗 田利国　田雨霖221

第一节 概论221

二、术前准备222

一、手术适应证222

第二节 胰瘘的手术治疗222

三、麻醉、体位、切口223

四、术式选择223

(一)瘘管切除术223

(二)瘘管及胰腺远侧切除术223

(三)胰腺瘘管与胃肠道吻合术223

1．瘘管胃吻合术224

2．瘘管空肠内引流术226

(1)瘘管切除、胰腺空肠Roux-en-Y吻合术226

(2)瘘管空肠内植入术226

(3)瘘管空肠吻合术229

五、术中注意事项229

六、术后处理232

七、术式评价232

第一节 概论234

第十二章 胰腺外伤的手术治疗 李继光234

(一)损伤程度235

(二)损伤部位235

一、胰腺外伤的病理及临床病理分型235

(三)是否合并十二指肠损伤236

二、胰腺外伤的诊断239

第二节 胰腺外伤的手术240

一、胰腺外伤的手术探查241

二、胰腺外伤手术处理的基本原则242

三、延误手术时机时的处理244

第三节 胰腺损伤的术式选择244

一、胰腺轻度挫裂伤的术式选择244

二、胰腺严重损伤的术式选择245

(一)主要累及胰尾部的严重胰腺损伤245

1．胰管吻合、胰腺断裂缝合修补术246

(二)主要累及胰体部的严重胰腺损伤246

2．胰头侧断端缝合修补、胰体尾切除术247

3．胰头侧断端缝合修补、胰体尾侧断端与空肠Roux-en-Y吻合术247

4．胰体尾侧断端与十二指肠吻合术248

5．胰体尾侧断端与胃吻合术249

(三)主要累及胰头部的严重胰腺损伤251

三、胰头十二指肠合并伤的术式选择253

(一)十二指肠憩室化手术254

(二)改良的十二指肠憩室化手术255

(三)胰头十二指肠切除术255

第四节 术后处理256

一、一般处理256

二、术后并发症及其处理256

第一节 概论259

一、胰腺癌的发病率与病因259

第十三章 胰腺癌的手术治疗 田雨霖259

二、胰腺癌的病理260

三、胰腺癌的转移和扩散途径260

四、胰腺癌的分期261

五、胰腺癌诊断及治疗原则262

第二节 胰头十二指肠切除术263

一、适应证264

二、术前准备264

三、麻醉264

四、体位264

五、手术步骤264

(一)具体手术操作步骤264

(二)重建消化道的吻合方法273

1．胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法273

2．胆肠、胰肠和胃肠吻合顺序的Whipple法276

六、术中注意事项281

七、术后处理要点282

八、术式评价282

第三节 保留幽门的胰头十二指肠切除术282

第四节 合并血管切除的胰腺癌手术293

一、合并门静脉切除294

二、合并门静脉及肝动脉切除300

三、区域性胰腺切除术302

四、术中注意事项303

五、术后处理303

六、术式评价303

第五节 胰体尾部切除术304

一、适应证304

二、术前准备304

三、麻醉、体位304

五、手术步骤305

四、切口305

六、胰腺癌胰体尾部切除及淋巴结廓清术307

(一)胰腺癌行胰体尾部切除术的特点308

(二)胰体尾部癌淋巴结廓清的组站308

七、术中注意事项310

八、术后处理310

九、术式评价310

第六节 胰尾侧次全切除术310

第七节 Appleby手术314

第八节 全胰切除术323

(三)胆囊或胆管空肠吻合术331

3．肝总管空肠Roux-en-Y吻合术331

2．胆囊空肠Roux-en-Y吻合术331

1．胆囊空肠袢式吻合术331

(一)胆囊造瘘外引流术331

一、胆道引流术331

第九节 不能切除的胰腺癌的综合疗法 田利国　田雨霖331

(二)胆囊或胆管十二指肠吻合术331

二、胃空肠吻合术332

(二)胆肠、胃肠ROUX-en-Y吻合术333

四、化疗333

(一)胆肠、胃肠袢式吻合术333

三、胆肠、胃肠吻合术333

五、放疗336

六、胰腺癌病人疼痛的处理336

(一)放疗337

(二)化学性内脏神经去除术337

七、免疫疗法337

八、温热疗法337

第十四章 胰腺内分泌肿瘤的手术治疗 钟守先　赵平340

(一)临床表现341

第一节 功能性胰腺内分泌肿瘤341

一、胰岛素瘤341

(二)实验室检查342

(三)胰岛素瘤的术前定位诊断342

(四)外科治疗343

(五)胰岛素瘤的再手术问题346

(六)多发胰岛素瘤的手术346

(七)恶性胰腺内分泌肿瘤347

二、胃泌素瘤347

(一)临床表现347

(二)诊断和定位诊断348

(三)外科治疗348

(二)诊断与定位诊断349

四、血筲活性肠肽瘤349

(三)外科治疗349

(一)临床表现349

三、胰高掂素瘤349

(一)临床表现350

(二)诊断与定位诊断350

(三)外科治疗350

五、生长抑素瘤350

六、胰腺类癌350

(一)诊断与定位诊断350

(二)外科治疗350

七、其它胰腺内分泌肿瘤351

第二节 非功能性胰腺内分泌中瘤354

一、临床表现354

二、诊断和定位诊断354

三、外科治疗354

第一节 胰腺的胚胎发生356

第十五章 胰腺发育异常的手术治疗 夏志平　李继光356

第二节 异位胰腺的手术357

第三节 环状胰腺的手术358

一、胃空肠吻合术361

二、Billroth-Ⅱ式胃大部切除术361

三、十二指肠空肠吻合术361

四、十二指肠十二指肠侧侧吻合术363

第十六章 胰腺移植 夏穗生364

第一节 发展现状364

第二节 移植术式选择365

一、术式类型365

二、术式评估366

第三节 适应证与禁忌证367

一、适应证367

(二)亲属活体供胰368

(一)胰肾联合移植368

二、适应证中的特殊问题368

三、禁忌证369

第四节 胰腺移桩手术369

一、术前准备369

(一)受者术前特殊准备369

(二)供受者免疫学选配369

(三)供者一般要求369

二、首选术式—全胰带十二指肠段膀胱引流术369

(一)供胰切取组手术370

(二)供胰植入组手术374

三、其它常用的移植术式376

(一)胰管堵塞法的节段胰腺移植术(Dubernard)376

(二)胰管空肠引流术式377

四、术中注意事项379

五、个人体会380

六、术后特殊处理381

(一)术后即期监护381

(二)排斥反应的诊断与免疫抑制治疗381

(三)外科特殊并发症的处理382

第十七章 胰岛移植 张伟杰　夏穗生385

第一节 概论385

第二节 胰岛移植物的制备386

一、成人胰岛移位物的制备386

(一)胰岛的分离386

(二)胰岛的纯化387

二、胰岛的冻存389

三、移植物计数及功能评价389

第三节 移植技术与围手术期处理390

一、有关的排斥理论391

第四节 排斥反应的防治391

二、移植物预处理392

三、免疫隔离技术392

四、免疫抑制剂的应用393

五、免疫耐受的诱导393

六、免疫特区393

第五节 临床结果393

一、适应证及移植方式393

二、成人胰岛移植394

(一)移植疗效394

(二)疗效与病种的关系394

(三)肤岛移植与肾排斥率的关系395

(四)成功移植的经验395

三、异种胰岛移植395

四、自体胰岛移植395

第六节 展望395