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第一章颅脑解剖生理1

第一节 头皮1

一、头皮的分层1

二、头皮的血管与神经2

三、头皮的淋巴3

第二节 颅骨3

一、颅的分部3

二、颅盖4

三、颅底6

四、颅骨的厚薄8

五、颅骨的血液供应与再生8

第三节 脑膜9

一、硬脑膜9

二、蛛网膜16

三、软脑膜17

一、脑室系统18

第四节 脑室系统与脑脊液循环18

二、脑脊液的产生及循环20

第五节 脑20

一、大脑20

(一)大脑皮质21

(二)大脑髓质27

(四)边缘叶与边缘系统28

二、间脑28

(三)基底核28

三、脑干30

(一)中脑30

(二)桥脑31

(三)延髓32

四、小脑35

第六节 脑神经37

一、分布于感觉器官的感觉性脑神经37

二、管理眼球运动的脑神经39

三、分布干面部的脑神经41

四、分布于咽喉及内脏的脑神经44

五、管理舌肌及颈部肌的脑神经45

第七节 传导通路46

一、感觉传导通路46

(一)浅感觉传导通路46

(二)深感觉传导通路48

(三)视觉传导通路49

(四)听觉传导通路50

二、运动传导通路51

(一)锥体系52

(二)锥体外系53

第八节 脑的血液供应54

一、脑的动脉55

二、脑的静脉63

三、脑屏障69

四、颅内外静脉的交通71

一、头皮神经血管的特点72

第九节 颅脑局部应用解剖72

二、骨性标志和骨缝体表投影73

三、脑主要沟回的体表投影75

四、颞区的局部解剖77

五、枕下区的局部解剖78

第十节 颅脑断面解剖80

一、正常颅脑横断面80

二、正常颅脑冠状断面85

三、正常颅脑矢状断面88

第二章颅脑损伤的机理91

第一节 头皮损伤的机理91

第二节 颅骨骨折的机理92

一、颅骨的特点与骨折发生的关系92

二、颅骨骨折发生机理的两种主要形式93

(一)颅骨局部变形93

(一)颅骨拱架结构对骨折的影响95

三、颅骨骨折的典型形式95

(二)颅骨整体变形95

(二)暴力方向与作用点对骨折的影响96

第三节 脑损伤的机理97

一、颅骨变形所致脑损伤97

二、脑在颅腔内移动所致的脑损伤98

(一)直线运动引起的脑损伤98

(二)旋转运动引起的脑损伤100

(三)对冲性脑损伤100

三、间接暴力所致脑损伤102

(一)胸部挤压所致脑损伤102

(二)外力传导所致颅脊交界处损伤103

(三)脑鞭索伤或挥鞭样脑损伤103

第四节 弥散性脑损伤的机理103

第一节 颅脑损伤的病理生理变化107

一、颅内压的变化107

第三章颅脑损伤的病理107

(一)颅内压的动态平衡、瞬间变化与代偿机制108

(二)颅内压与颅内容量的关系以及颅内顺应性109

(三)有关颅内压的参数的估算111

(四)脑损伤后的颅内压参数及估算血容量112

二、脑血循环的变化113

(一)脑血循环的调节114

(二)脑血流量和脑血容量之间的关系114

(四)颅脑损伤后脑血流量的变化115

(三)严重头伤后脑血流量测定115

(五)脑充血和颅内压增高116

(六)严重颅脑损伤后的脑血管反应性116

三、脑生化的变化117

(一)神经生物化学研究沿革117

(二)脑的化学组成及代谢特点119

(三)神经递质、受体及胞浆内信息传递系统124

(四)脑损伤之生化变化及其在诊断、治疗及预防中的意义131

一、脑震荡136

第二节 颅脑损伤的病理解剖改变136

二、脑挫伤与脑裂伤137

三、弥散性轴索损伤138

四、颅内外伤性出血140

(一)硬脑膜外血肿140

(二)硬脑膜下血肿141

(三)脑内出血141

五、脑水肿与脑肿胀142

六、脑疝144

(一)海马钩回疝145

(二)小脑扁桃疝146

七、脑死亡146

第四章颅脑损伤的临床表现148

第一节 头皮损伤148

一、头皮擦伤148

二、头皮挫伤148

三、头皮裂伤148

五、头皮撕脱伤149

(三)骨膜下血肿149

第二节 颅骨损伤149

四、头皮血肿149

(二)帽状腱膜下血肿149

(一)皮下血肿149

一、颅盖骨折150

(一)闭合性颅盖骨折150

(二)开放性颅盖骨折150

二、颅底骨折150

(一)颅前窝骨折151

(二)颅中窝骨折151

(三)颅后窝骨折151

第三节 脑损伤152

一、脑震荡152

二、脑挫裂伤153

(三)重度弥散性轴索损伤154

(二)中度弥散性轴索损伤154

(一)轻度弥散性轴索损伤154

三、弥散性轴索损伤154

四、脑干损伤155

(一)原发性脑干损伤155

(二)继发性脑干损害156

1.小脑幕裂孔疝所致继发性脑干损害156

2.枕骨大孔疝所致继发性脑干损害157

五、颅内血肿158

(一)硬脑膜外血肿158

1.小脑幕上硬脑膜外血肿158

(1)典型幕上硬脑膜外血肿158

(2)非典型幕上硬脑膜外血肿159

①对冲性硬脑膜外血肿159

③无颅骨折硬脑膜外血肿160

2.小脑幕下硬脑膜外血肿160

②慢性硬脑膜外血肿160

(二)硬脑膜下血肿161

1.急性、亚急性硬脑膜下血肿161

(1)复杂的急性、亚急性硬脑膜下血肿161

(2)单纯的急性、亚急性硬脑膜下血肿162

2.慢性硬脑膜下血肿162

(三)脑内血肿163

迟发性脑内血肿163

(四)脑室内出血163

多发性颅内血肿163

六、硬脑膜下积液164

七、脑水肿与脑肿胀164

第四节 头伤并发症、合并伤与后遗症165

一、并发症165

(一)颅内并发症165

3.硬脑膜下血肿166

4.硬脑膜外血肿166

1.颅内出血166

2.脑室内出血166

5.脑脊液漏167

6.术后脑室炎、脑膜炎167

7.脑脓肿167

8.伤口感染167

(1)颅骨骨髓炎167

(二)颅外并发症168

1.肺部并发症168

(3)硬膜外积脓168

(4)硬膜下积脓168

(2)帽状腱膜下感染168

(1)肺部感染169

(2)神经源性肺水肿169

2.心血管并发症169

3.周围血管并发症169

4.胃肠道并发症169

7.水电解质失衡170

5.肾脏并发症170

6.肝脏并发症170

8.凝血障碍171

9.抗利尿激素分泌失调综合征171

10.尿崩症171

11.败血症172

二、合并伤172

(一)口腔颌面部损伤172

(二)五官损伤174

(三)胸腹部损伤175

(四)脊柱骨盆损伤175

(五)四肢损伤176

(六)多发性损伤176

三、后遗症177

(一)去皮质综合征177

(二)颅内低压综合征177

(五)颈内动脉海绵窦瘘178

(四)蛛网膜炎、脑积水178

(三)外伤后脑萎缩178

第五节 头伤分型与昏迷分级179

一、头伤分型179

二、昏迷分级182

第五章颅脑损伤的检查188

第一节 神经系统检查188

一、伤史188

二、检查189

(一)一般检查189

(二)高级神经活动190

(三)脑膜刺激征191

(四)颅神经191

(五)运动系统197

(六)感觉系统199

(七)反射199

(九)失语与失用201

(八)植物神经功能201

第二节 医学影像学检查202

一、头颅平片检查202

(一)适应症202

(二)常用的平片位置202

(三)阅读头颅平片的方法203

(四)正常头颅的X线表现203

2.凹陷性骨折206

1.线状骨折206

(五)颅骨骨折206

3.粉碎性骨折207

4.贯通性骨折207

5.颅底骨折208

6.外伤性气颅与颅外积气209

二、脑血管造影209

(一)适应症209

(二)脑血管造影方法210

(四)正常颈总动脉造影211

(三)读片注意事项211

(五)颅内血肿的脑血管造影表现214

1.硬膜外血肿214

2.硬膜下血肿215

3.脑内血肿216

4.多发性和复合性血肿216

(六)外伤性颈内动脉海绵窦瘘217

三、脑电算体层检查218

(一)CT原理简介218

(二)适应症218

(三)检查方法219

(四)读片注意事项219

(五)头颅正常CT解剖219

(六)颅内血肿的CT表现223

1.硬膜外血肿223

2.硬膜下血肿223

3.脑内血肿225

(七)脑挫裂伤227

(八)弥散性脑损伤227

1.脑水肿、脑肿胀227

2.弥散性轴索损伤227

(九)外伤性硬膜下积液227

(十)脑外伤后遗改变228

四、磁共振成像检查229

(一)适应症229

(二)检查方法229

(三)读片注意事项229

(四)颅内血肿的MRI表现230

1.超急性期230

2.急性期231

3.亚急性期231

4.慢性期231

(六)弥散性脑损伤的MRI表现232

(五)脑挫裂伤的MRI表现232

附：某些脑伤新的分类法233

第三节 脑核医学检查234

一、普通脑显像234

(一)原理234

(二)放射性药物235

(三)检查方法235

(四)正常图像分析235

(五)在颅脑损伤中的应用237

1.脑死亡237

2.亚急性和慢性硬膜下血肿237

二、脑功能的发射计算机断层显像238

(一)脑功能的SPET显像239

1.原理239

2.放射性药物239

3.检查方法239

(2)急性颅脑损伤240

(1)脑死亡240

4.正常图像分析240

5.在颅脑损伤中的应用240

(3)慢性硬膜下血肿241

(二)脑功能的PET显像242

三、脑脊液间隙显像243

(一)原理243

(二)放射性药物243

(三)检查方法243

(四)正常图像分析244

(五)在颅脑损伤中的应用244

1.脑积水244

2.脑脊液漏246

3.脑萎缩246

一、脑超声波检查247

(一)A型超声波检查247

第四节 脑超声波和脑电检查247

4.脑穿通畸形囊肿247

(二)B型超声波检查248

二、颅脑损伤的脑电图和脑地形图250

(一)闭合性颅脑损伤的脑电图250

(二)开放性颅脑损伤的脑电图251

(三)颅内血肿和脑脓种251

1.硬脑膜外血肿251

2.硬脑膜下血肿252

3.脑内血肿252

4.后颅窝血肿252

5.脑脓种252

(四)外伤性癫痫的脑电图252

(五)外伤性昏迷及脑死亡的脑电图252

(六)脑外伤后综合征的脑电图253

(七)颅脑外伤的鉴定253

(一)脑诱发电位的基本原理255

三、脑诱发电位255

(二)脑诱发电位的特点256

(三)临床常用的三种诱发电位256

1.体感诱发电位256

2.视觉诱发电位257

3.听觉诱发电位258

第六章颅脑损伤的判断与分类259

第一节 颅伤与脑伤的相互关系259

一、头伤是颅伤或颅脑伤260

第二节 颅脑损伤的判断260

二、脑伤是开放性或闭合性261

三、闭合性脑伤是原发性损伤或继发性损害262

四、原发性损伤是弥散性脑损伤或局灶性脑损伤263

(一)弥散性脑伤是脑震荡、广泛脑挫裂伤或弥散性轴索损伤263

(二)局灶性脑伤是局灶脑挫伤或“原发性”脑受压264

五、继发性损害是全面性脑损害或局部性脑损害264

(一)脑水肿与脑肿胀是局灶性或弥散性264

(四)颅内血肿是硬脑膜外、硬脑膜下或脑内265

(二)颅内出血是蛛网膜下腔出血、脑室内出血或非扩张性小出血灶265

(三)脑缺血、缺氧性损害是全面性或局限性265

(五)颅内血肿是幕上或幕下，幕上血肿的定侧和定位267

(六)颅内血肿是单发性或多发性269

第三节 颅脑损伤的分类270

附表：颅脑损伤的判断和处理271

一、急救273

(二)出血与休克的问题273

(一)窒息的问题273

第一节 急救与转运273

第七章颅脑损伤的治疗273

(三)感染的问题274

二、转运274

第二节 非手术治疗275

一、呼吸的问题275

(一)颅脑损伤患者常见的呼吸问题275

(二)呼吸问题处理中的某些特殊措施279

(一)降低颅内压力284

二、脑保护的问题284

(二)维持脑血流285

(三)降低脑代谢率285

(四)清除自由基286

(五)防止癫痫发作286

(六)减轻交感神经作用287

(七)减少血管内淤积287

(八)防止Ca2+转移287

三、亚低温疗法288

四、脱水疗法290

五、抗菌药物的选用293

(一)选用杀菌剂293

(二)选用易透过血脑屏障的药物293

(三)抗菌素的作用特点294

(四)鞘内给药的适应症297

六、特殊药物的应用298

(五)选择恰当的用药方案298

七、水电解质失衡问题302

(一)低钠血症303

(二)高钠血症304

八、营养疗法305

九、精神障碍的治疗307

(一)急性精神障碍307

(二)后遗精神障碍308

(三)创伤后神经症309

(四)内源性精神病309

十、外伤后癫痫的药物治疗309

十一、腰椎穿刺的问题311

十二、某些特殊问题的处理313

(一)脑脊液外漏的处理313

(二)外伤性颅内低压综合征的处理313

(四)顽固性呃逆的治疗314

(三)消化道出血的处理314

(五)头皮血肿的处理315

十三、颅内血肿中药非手术治疗315

第三节 手术治疗317

一、颅脑损伤手术的麻醉317

二、手术治疗的原则320

三、手术技术321

(一)头皮裂伤清创术321

(三)撕脱头皮再植术322

(二)头皮缺损修补术322

(四)闭合凹陷骨折整复术323

(五)开放凹陷骨折清创术324

(六)开放性头伤颅脑清创术325

(七)火器性头伤颅脑清创术325

(八)闭合性头伤的手术途径326

1.颅骨钻孔造口术326

(1)颅骨钻孔术326

(2)颅骨环钻术327

(3)颅骨锥拧钻术328

2.颅骨切除骨窗开颅术328

(1)颞肌下骨窗开颅术328

(2)枕肌下骨窗开颅术328

3.颅骨切开骨瓣开颅术329

(1)两种基本类型骨瓣开颅术329

(2)基本的大型创伤骨瓣开颅术330

(九)颅内某些外伤性病变的手术处理335

1.硬脑膜外血肿清除术335

2.急性、亚急性硬脑膜下血肿清除术337

3.慢性硬脑膜下血肿清除术339

(1)颅骨钻孔清除术339

(2)颅骨锥拧钻清除术339

(3)骨瓣开颅清除术339

5.小脑幕下血肿清除术340

4.脑内血肿清除术340

(1)颅后窝硬脑膜外血肿清除术341

(2)颅后窝硬脑膜下血肿与小脑内血肿清除术341

6.硬脑膜下积液的手术处理341

7.有占位效应局灶性脑挫裂伤清除术341

8.术中急性脑肿胀的处理342

(十)减压术343

1.内减压术343

(1)部分脑叶切除术343

(2)小脑幕切开术343

(3)基底部脑池引流术343

2.外减压术344

(1)颞肌下减压术344

(2)环枕减压术344

(3)去骨瓣减压术344

1.脑室穿刺术及引流术345

2.硬脑膜下穿刺术345

(十一)穿刺术345

(十二)某些并发症、后遗症或合并伤的手术处理346

1.帽状腱膜下化脓性感染346

2.硬脑膜外积脓或脓肿346

3.硬脑膜下积脓346

4.颅骨缺损修补成形术346

5.脑脊液漏修补术347

6.颈内动脉海绵窦瘘的手术处理349

7.外伤后癫痫的手术治疗349

8.口腔颌面部合并伤的处理原则351

第八章颅脑火器伤353

第一节 创伤弹道学353

一、颅脑火器伤的致伤机理353

二、影响伤情的因素354

三、颅脑火器伤的伤道特点354

二、颅脑火器伤具有开放头伤的共性与特性355

一、颅脑火器伤具有火器伤的共性与特性355

第二节 颅脑火器伤的特殊性355

第三节 颅脑火器伤的分类、后送与手术次序356

一、颅脑火器伤的分类356

二、伤员的后送358

三、手术次序的安排359

第四节 基本类型颅脑火器伤的清创术359

一、切线伤的清创术360

二、盲管伤的清创术360

三、贯通伤的清创术363

第五节 特殊类型颅脑火器伤的手术处理365

一、静脉窦伤365

二、颅后窝伤368

三、脑室伤369

四、面颅伤371

五、耳颞部伤373

六、近颅底弹道伤374

七、浅切线伤伴颅内血肿375

九、严重爆裂性颅脑贯通伤376

八、枪弹垂直坠落伤376

十、桥脑枪伤377

十一、颅脑霰弹伤379

第六节 颅脑火器伤的晚期治疗379

一、颅内残留异物379

二、外伤性脑脓肿380

四、颅骨骨髓炎381

五、外伤性颅内动脉瘤381

三、脑蕈381

第九章颅脑损伤的护理383

第一节 头伤病人的伤情观察383

一、意识的观察383

二、生命体征的观察384

三、神经系病征的观察386

(一)瞳孔变化及其他眼征387

(二)肢体瘫痪及其他锥体束征388

一、危重病人的监护389

第二节 危重病人监护与颅内压监测389

二、颅内压的监测391

第三节 继发损害与活动不能并发症的防止392

一、防止继发性损害392

(一)呼吸问题的护理判断392

1.无效的呼吸模式393

2.无效的气道清除393

3.气体交换障碍393

(二)误吸的潜在危险与吞咽障碍393

(三)感染的潜在危险394

(四)损伤的潜在危险394

二、防止活动不能的并发症396

(一)身体活动障碍396

(二)自理能力缺失397

第四节 头伤手术病人的护理397

一、手术前的准备397

二、手术中的配合398

三、手术后的处理400

第十章颅脑损伤的法医学鉴定402

第一节 概述402

一、法医学鉴定人402

二、法医学鉴定内容403

(一)人体伤害损伤严重程度的鉴定403

(三)工伤事故伤残鉴定404

三、法医临床学鉴定书404

(二)交通事故伤残等级评定404

第二节 颅脑损伤器质损害的法医学鉴定405

一、头皮损伤405

二、颅骨损伤406

三、脑损伤406

(一)脑震荡406

(二)脑挫裂伤及其特殊类型407

(三)颅内血肿407

五、其他伤情408

四、开放性颅脑损伤408

第三节 道路交通事故伤残评定409

第四节 颅脑损伤精神障碍的法医学鉴定411

一、颅脑损伤后精神障碍的类型411

(一)急性精神障碍411

(二)后遗精神障碍411

(三)创伤后神经症412

(四)内源性精神病412

(五)伪装精神障碍412

二、精神障碍法医学鉴定的目的和意义412

三、精神障碍法医鉴定的方法412

(一)病史413

(二)检查413

四、刑事责任能力的评定413

五、民事行为能力的评定413

六、损伤程度的评定414

主要参考文献415