《表1 患者治疗期间肾功能指标变化》

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《1例弥漫大B细胞淋巴瘤慢性肾功能不全患者治疗方案调整的药学监护》

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患者入院当天因尿路梗阻经肾造瘘术引流尿液，改善肾功能，肾功能:肌酐569μmol·L-1，尿酸772μmol·L-1，尿素30.8 mmol·L-1，肾小球滤过率（e-GFR）9 ml/min/1.73 m2，，血钾4.53 mmol·L-1，属于慢性肾功能不全（CKD）5期，入院后报危急值。血钙3.28 mmol·L-1，予以鲑降钙素50 IU，皮下注射，qd纠正高钙血症。3月8日检查血常规、心电图正常，血清β2微球蛋白20.41 mg·L-1；血钙2.79 mmol·L-1，加用呋塞米20 mg，iv，qd利尿排钙。3月9日，患者行双肾造瘘术（猪尾管），在院期间密切关注患者肾功能变化（表1）。3月10日经PET-CT检查示肿瘤多发转移，累及全身多处，出现骨转移，因此给予伊班膦酸钠4 mg iv治疗，因该药同时有降血钙作用，停用鲑降钙素。考虑患者原发疾病诊断明确，系腹腔肿块压迫肾脏，需尽快行化疗减少肿瘤负荷。因患者是第一次化疗，且肿瘤负荷较大，需要予以诱导化疗，减少因大剂量化疗引起的溶瘤综合征；诱导化疗方案选择VP方案:长春新碱2 mg，d1，泼尼松龙20 mg tid，d1～7。诱导化疗后，予碳酸氢钠调节肿瘤溶解释放的酸性物质，同时中和血清中的高尿酸。3月17日后，患者肾功能情况趋于稳定，拟行CHOP方案化疗。化疗前，医生咨询临床药师调整化疗方案中的环磷酰胺剂量，临床药师综合患者实际情况，给出个体化的给药剂量建议:患者行第一周期CHOP方案（环磷酰胺400 mg，d1～2；表柔比星40 mg，d1～3；长春新碱1 mg，d1；甲泼尼龙80mg，d1～5）。患者化疗期间和化疗结束后，e-GRF值为33 ml/min/1.73 m2，顺利出院。出院诊断:盆腔弥漫大B细胞淋巴瘤（Ⅳ期A组，NCCN-IPI 4分），肾结石，慢性肾功能不全，肾造瘘术后。