《表1 患者住院期间抗凝治疗和药学监护方案》

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《临床药师参与1例阵发性睡眠性血红蛋白尿伴血栓患者抗凝治疗药学实践》

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注:LMWH为低分子肝素钙注射液，W为华法林钠片。

患者，女，40岁。因“间断血尿10年，咳嗽4月，下肢水肿2天”入院。10年前诊断为急性再生障碍性贫血，5年前转化为PNH，长期服用激素、补充造血原料、中药汤剂等药物，效果欠佳，血红蛋白（Hb）59～100 g/L。4年前，无明显诱因出现左下肢浮肿伴胀痛，进行性加重，血管超声示左下肢静脉、股静脉血栓形成，给予华法林长期抗凝治疗。华法林抗凝治疗期间，间断服用中药汤剂治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿，未规律监测国际标准化比值（INR），抗凝效果欠佳，进展为双下肢静脉栓塞。阵发性睡眠性血红蛋白尿控制不稳定，给予调整激素剂量、联用人免疫球蛋白及输血等治疗，Hb波动在33～98 g/L。入院3个月前，因左下肢肿胀明显，给予低分子肝素钙注射液0.4 m L皮下注射（1日1次），但治疗2 d后出现肉眼血尿，遂暂停抗凝治疗。此次因咳嗽加剧入院，入院时Hb 65 g/L，血小板（PLT）137×109/L，D-二聚体3.6 mg/L，INR 1.01。心脏超声示右心房、右心室增大，右室流出道及肺动脉增宽；三尖瓣重度反流，反流压差增高，考虑肺动脉高压。外周血管超声示左侧股静脉及双侧静脉血栓形成；右侧大隐静脉增宽。考虑急性肺栓塞可能，给予抗凝治疗（方案见表1）。治疗第2天，小便呈淡红色；第3天，痰中带血丝，小便呈浓茶色；第5天，痰呈暗红色，小便深黄色，INR 3.9。医师请临床药师会诊协助制订抗凝治疗方案，临床药师考虑患者抗凝治疗药物起始剂量过大，建议暂停抗凝治疗，监测INR并观察出血改善情况，适时恢复抗凝治疗。第8天，痰色正常、小便呈酱油色，INR 1.0，重启抗凝治疗，给予华法林钠片2.5 mg（1日1次）。抗凝治疗期间，临床药师对患者进行用药监护，密切关注出现的体征和INR动态变化。第9～15天，痰色正常，小便酱油色，第9，15天的INR分别为1.00，0.94。第16～22天，华法林剂量调整为3.0 mg，第19，22天的INR分别为0.96，1.20，第22天，皮肤现少量散在出血点。鉴于患者为血栓高风险人群，权衡抗凝治疗与出血的利弊后，临床药师建议谨慎增加华法林剂量至3.75 mg。第23～26天，无出血，第26天的INR为1.20。临床药师建议维持该剂量，门诊随访，调整抗凝治疗方案。出院后第1，2周，门诊随访INR分别为1.34、1.22，华法林剂量维持3.75 mg。