《表2 患者住院期间镇痛治疗方案》

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《1例应用PD-1抑制剂治疗老年非小细胞肺癌患者的药学监护》

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患者入院前持续性腰背疼痛，口服盐酸曲马多缓释片（200 mg q12 h）疼痛控制欠佳，无活动受限，睡眠受影响，疼痛评分4分，爆发痛4～5次·d-1。患者的曲马多已用至说明书极量，因此临床药师考虑换用盐酸羟考酮缓释片镇痛。盐酸羟考酮生物利用度高（60%～87%），止痛作用是口服吗啡的1.5～2倍。10mg的盐酸羟考酮缓释剂型中含38%即释成分和62%的控释成分，相当于吗啡片5.7～7.6 mg。临床药师根据《北京市癌症疼痛管理规范（2017版）》[14]选择盐酸羟考酮缓释片作为初始滴定药物并对其剂量进行调整（见表2），直至疼痛评分稳定在0～3分，24 h内爆发痛次数≤3次。考虑到患者有多发性骨转移，文献报道阿片类药物联合抗癫痫药物可以有效的控制骨转移癌痛[15]，临床药师推荐普瑞巴林胶囊（50 mg po tid）联合盐酸羟考酮缓释片控制骨转移癌痛，临床医师采纳。由于普瑞巴林和盐酸羟考酮缓释片都有致便秘的不良反应，临床药师建议预防性应用乳果糖缓泻，临床医师采纳，并嘱患者多饮水、多食水果蔬菜、适当运动，患者住院期间未发生便秘。后期，随着肿瘤原发灶和转移灶的缩小，临床药师将羟考酮缓释片调回至10 mg q12 h的剂量，以降低可能的不良反应。