《表2 难溶性药物配置改善方案/行动计划》

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《根因分析法在难溶性药物配置不良事件中的应用研究》

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RCA小组成员运用头脑风暴鱼骨图分析确定配置错误的根本原因为药师排药流程、护士配药流程不够合理、没有根据本科室的工作特点与工作流程对非本科室护士进行规范化的系统培训。根据确定的每一根本原因结合科室情况制定难溶性药物配置需改善方案/行动计划，见表2。