《表1 失效模式严重度评估表》

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《医疗失效模式与效应分析及在患者安全管理中的应用》

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风险分析首先应由团队成员采用“头脑风暴法”找出每一个次流程或步骤的所有可能的失效模式，然后计算出每一个失效模式的严重度和发生率，并计算其RPN。计算公式为RPN=发生率×严重度，发生率和严重度采用分级方法进行描述，分为1～4分，共四级评分（见表1、表2）。小组成员将所有的失效模式进行分析，反复讨论确定每个失效模式的发生率和严重度并计算RPN，随后进行异常事件决策树分析（见图2）。运用决策树分析决定是否采取行动，如危害指数≥8，则判断有无有效衡量控制方法控制危害的发生，能否明显看出失效，如不能，则进行矫正。如危害指数<8，则看问题是否是关键点，如是，则仍需进行矫正。最后通过决策树分析的方法将所有的失效模式进行列表，将需要矫正的失效原因列为改善重点。