《表2 严重度评分标准：医疗失效模式与效应分析在赫赛汀用药安全管理中的应用》

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《医疗失效模式与效应分析在赫赛汀用药安全管理中的应用》

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3.失效分析及危险度评估。制定HFMEA作业表格，团队成员回顾2015年1月至2016年12月在本院接受赫赛汀治疗5200人次，发生赫赛汀相关不良事件29起，其中与慈善赠药相关12起、余药过期8起、溶媒不当相关2起、与医嘱不规范相关2起、与药物配置相关5起。针对发生的原因及各流程进行失效分析，再利用头脑风暴法找出潜在的失效模式，针对每个失效模式找出可能出现的失效原因及失效影响。根据美国国家患者安全中心（National Center for Patient Safety，NCPS）的严重度评估及发生概率评估准则[6]，结合科室实际工作情况修订严重度（S）评分标准（表2）及发生率（O）评分标准（表3）。引进决策树分析，将传统FMEA的可侦测性进行简化，采用二维法HFMEA危机值评量矩阵代替RPN。小组成员针对每个潜在失效原因的严重度（S）和发生度（O）进行评估，并且根据评分计算出每个潜在失效原因的风险优先指数RPN=发生度（O）×严重度（S），见表4。