《表2 失效分析表：失效模式和效应分析模式在神经外科昏迷患者肺部感染预防中的应用》

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《失效模式和效应分析模式在神经外科昏迷患者肺部感染预防中的应用》

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对照组实施常规护理干预。观察组在常规护理干预基础上实施FMEA风险管理流程。（1）明确定义FMEA要研究的主题:科室昏迷患者肺部感染的防控一直是科室工作的重点，但是科室肺部感染发生率在集束化护理管理过程中，效果欠佳，为降低昏迷患者肺部感染发生率，选定此主题应用FMEA模式进行研究。（2）组建FMEA小组:成员包括医护人员共6人。成立小组后，召开小组会议，对主题进行告知，“降低昏迷患者肺部感染发生率”并对FMEA相关流程和注意事项进行培训，以达到同质化。（3）收集相关信息，绘制流程图（见表1）。找出潜在失效模式:根据研究主题的范围收集整理相应资料，通过小组多次反复讨论，利用“头脑风暴”法，最终将预防昏迷肺部感染操作流程定义为2个流程步骤，包括A手术前和B手术后，其中手术前包括A1～A6共6个预防感染环节，手术后包括B1～B8共8个预防感染环节，共14个流程输入（见图1）。为方便后面的分析，将每一个子程序用数字和字母进行标识（因手术室人员相对固定，手术无菌操作规范，对手术中手术室及手术室人员相关操作不作为流程分析），对此14项潜在失效模式进行汇总，最终汇总为11项。（4）进行风险评估:制定昏迷患者肺部感染失模式分析表（见表2）。小组成员通过充分讨论分析确定失效原因与失效影响。并通过讨论根据在造成昏迷患者肺部感染的严重程度（S）、此潜在失效模式出现频率（O）及潜在失效模式探测水平（D）进行赋分，计算风险优先指数RPN值，RPN值=S×O×D。根据得分确定优先整改顺序。（5）根据风险优先指数分值的排序结果，确定需要优先整改潜在失效模式，并针对潜在的失效模式，结合其他信息资料，拟定有效的改善措施，进行临床整改实施，整改方案见表1。