《表3 患者猝死的失效模式与效应分析》

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《风险管理理论在护理应急管理中的应用》

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针对外部灾害事件破坏性地震，护理部对部门层面的《地震应急处置预案》进行了补充和更新。运用FMEA对患者猝死、跌倒和坠床、用药错误等内部灾害事件的诊疗活动过程进行梳理，绘制流程图，按照流程图分析每个环节人、法、物、环相关影响因素，对高风险环节分析潜在的失效模式及失效后果。专家进行严重度、发生率、检出率打分，评分标准均采用10分制[9]，计算每个失效模式的RPN值，公式是：RPN=O×D×S[10]，最低1分，最高1 000分，RPN值越高的失效模式是流程中越需要改善的部分，应给予重点关注。见表3～表5。