《表2 患者的抗GVHD方案调整》

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《临床药师参与造血干细胞移植患者个体化用药的案例分析》

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环孢素剂量调整过程如下：d+5～d+8给予环孢素120 mg ivgtt qd后，d+8测得环孢素血药浓度偏高（334.3 ng·mL-1），遂减量至110 mg ivgtt qd。但d+17环孢素血药浓度又偏低（169.1 ng·m L-1），因此d+18将剂量调回120 mg ivgtt qd。d+19因肝功能异常，故又减量为100 mg ivgtt qd。但次日复测环孢素血药浓度仍偏高（399.3 ng·mL-1）。因患者环孢素血药浓度波动较大，临床药师建议检测代谢酶基因型，发现其为环孢素弱代谢型。结合患者肝功能异常且合并使用代谢酶抑制剂伏立康唑，故d+21又将其减量至70 mg ivgtt qd。然而，d+24环孢素血药浓度仍偏高（456.1 ng·mL-1），故次日再减量至40 mg ivgtt qd。至d+26，环孢素血药浓度（221.7 ng·m L-1）降至目标范围内，并且此后基本维持正常。d+33，因消化道反应不能耐受停用环孢素，更改为他克莫司0.5 mg po bid；并且停吗替麦考酚脂胶囊，改为麦考酚钠肠溶片720 mg po bid。经治疗，患者出院时无GVHD症状，他克莫司0.5 mg po qd带药出院。详细治疗方案见表2。