《表1 患者的病情及抗感染方案的调整》

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《临床药师优化1例CRRT脓毒症休克患者行抗感染治疗的病例分析》

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患者术后继发脓毒症休克合并多器官功能障碍，紧急给予呼吸机辅助通气、液体复苏、血管活性药物维持血压及其他支持治疗。入ICU第1天，患者感染严重伴随肝肾功能衰竭，Scr、胆红素及炎症介质等明显升高，紧急行CRRT清除并经验性给予亚胺培南西司他丁（0.5g，ivgtt，q6h）抗感染。考虑美罗培南抗阴性菌活性强，遂1剂后结合患者肾功能，临床药师建议给予美罗培南1 g，ivgtt，q12h，首剂加倍。入ICU第3天，患者高热38.4℃，WBC 17.58×109/L，N%91.4%，CRP 261.2mg/L，PCT 62.78 ng/ml，Scr 318.0μmol/L，呈上升趋势，抽血有溶血现象，立即送检血标本做高通量基因测序（metagenomics next generation sequencing，mNGS）和血培养。同时临床药师建议优化给药方案，将美罗培南延长输注3 h，并联合替加环素（首剂100 mg，维持剂量50 mg，ivgtt，q12h）治疗。入ICU第4天，患者血流动力学好转，仍有血管内溶血，体温最高37.8℃，WBC 21.88×109/L，N%94%，CRP 120.0 mg/L，PCT39.44 ng/ml，均呈下降趋势，仅中性粒比率仍然较高。胆汁培养示产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamase，ESBLs）大肠埃希菌（耐药：头孢噻肟、头孢吡肟、左氧氟沙星；敏感：哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、替加环素），当前抗菌药物可覆盖，未更换治疗方案。入ICU第7天，患者生命体征平稳，体温最高38℃，WBC 16.63×109/L，CRP 24.0 mg/L，PCT12.42 ng/ml，Scr 354.4μmol/L，感染指标以及肝功能均有好转趋势，Scr呈上升趋势。送检的血标本mNGS回报：产气荚膜梭菌，同时血培养示大肠埃希菌（产ESBLs）与胆汁培养结果一致。基于病原菌及药敏结果，临床药师建议停用替加环素，并将美罗培南降阶梯为哌拉西林他唑巴坦（4.5 g，ivgtt，q12h），同时针对产气荚膜梭菌给予青霉素（160万U，ivgtt，q6h）治疗。入ICU第20天，患者无发热，WBC 5.49×109/L，N%78.8%，PCT 0.49ng/ml，患者感染症状控制，感染指标明显转归，血培养、痰涂片及痰培养均为阴性，临床药师建议停用抗菌药物。入ICU第35天，患者肌酐呈好转趋势，继续观察患者病情，无特殊情况，近期即可转入普通病房。患者具体实验室指标及治疗方案见表1。