《表1 患者的病情及抗感染方案的调整》

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《临床药师参与造血干细胞移植患者个体化用药的案例分析》

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d0，患者出现咳嗽、少量痰，伴粒细胞缺乏，CRP升高，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染。d+3，出现发热、咳嗽咳痰加重，虽痰培养和血培养阴性，但仍中性粒细胞缺乏，且CRP进一步升高，遂停头孢哌酮舒巴坦，改为美罗培南，并将伏立康唑改为静脉注射200 mg bid。d+18，中性粒细胞计数恢复正常，CRP较d+3显著下降，咳嗽咳痰好转，但胸部CT示两肺仍有炎症，遂将美罗培南降阶梯为莫西沙星。d+24，伏立康唑血药浓度（6.81μg·mL-1）超目标浓度上限，ALT(381 U·L-1）、AST(333.9 U·L-1）和总胆红素水平（80μmol·L-1）大幅上升。临床药师建议伏立康唑减量或暂停，并行代谢酶基因型检测。医师采纳并换用泊沙康唑。d+33，患者再次高热，体温峰值达39℃，右肺听诊湿啰音，CRP仍偏高，遂将莫西沙星改为哌拉西林他唑巴坦。d+34，胸部CT提示肺部感染较d+18加重，降钙素原偏高（0.189 ng·m L-1），不排除肺部真菌感染，但因消化道反应不能耐受泊沙康唑，且此时患者肝功能已恢复正常，故重新使用伏立康唑。考虑到基因检测结果显示其为伏立康唑慢代谢型，结合血药浓度结果，临床药师建议较前减量，且为减轻肾脏负担，减少补液量，故给予伏立康唑200 mg ivgtt qd+100 mg po qd，医师采纳。d+35体温高峰回落。d+37，伏立康唑血药浓度（5.36μg·m L-1）降至目标范围内，且此后一直维持正常。d+39，患者再次高热，咳嗽咳痰较前加重，体温峰值达38.9℃，虽痰培养和血培养阴性，但CRP大幅升高，胸部CT提示仍有肺部感染，不能排除抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，故加用利奈唑胺600 mg ivgtt bid。d+42，患者血清肌酐水平（166μmol·L-1）大幅升高，利奈唑胺血药浓度（28.75μg·m L-1）远超其安全浓度范围（2～7μg·mL-1）。临床药师建议暂停利奈唑胺并持续监测血药浓度，同时哌拉西林他唑巴坦减量。d+46利奈唑胺血药浓度接近正常值（8.02μg·mL-1）。d+47，胸部CT示两肺病情较d+39加重，CRP仍偏高，故再次使用利奈唑胺；结合利奈唑胺浓度和肌酐水平波动，临床药师建议利奈唑胺较前减量，给予600 mg ivgtt qd，医师采纳。d+52，肌酐水平恢复正常，利奈唑胺血药浓度（5.93μg·mL-1）也进一步降至目标范围内。d+58，中性粒细胞、体温均恢复正常，CRP明显下降，胸部CT示肺炎明显好转，遂停用哌拉西林他唑巴坦和利奈唑胺。经治疗患者病情缓解，感染控制，于2018年12月8日出院。出院后继续口服伏立康唑片和左氧氟沙星片。详细治疗方案见表1。