《表2 时间序列法进行事件回顾》

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《运用管理工具建立科室质量管理标准化模式》

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案例：患者男，79岁，因“膀胱癌术后2年，左侧输尿管支架管移位2天”入院。入院后给予常规术前检查，无明显手术禁忌，有手术指征，充分告知患者及家属手术相关风险，及可以选择上级医院治疗，患者及家属表示充分理解手术风险，并愿意承担相关风险。于2003-12-02中午行手术治疗，术前给予预防性抗感染治疗，术中见左侧输尿管内尿液浑浊，术后综合考虑给予泰能抗感染治疗。当日14时患者出现高热，给予血培养及对症处理，请ICU科会诊建议转入ICU继续治疗，患者儿子及妻子要求协商后决定。次日主任查房后示再次请ICU会诊，再次要求转科治疗，患者家属经过多次协商，最终于中午13时答应转科治疗。转入后，虽经积极治疗，但病情仍无法逆转，后经抢救无效死亡。首先运用时间序列表对该事件进行事件呈现（表2），其次运用异常事件判定树（IDT）公平且一致地检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，再次对此异常事件严重度评估（SAC），本案伤害程度属「严重伤害」，该类事件约2-5年发生1次，故SAC评估落在1级，需要进行RCA分析，最后用差异分析法确定问题，用鱼骨图找出了23个近端原因（见图8），之后确定根本原因，筛选标准：可问以下问题，辨别是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，问题还会发生吗？若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。此事件的根本原因确定为教育训练不到位，信息提醒功能不完善，最终设计及执行改进行动计划：以考代培—“E-learning”系统的应用，建立可疑感染性休克预警系统。