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第一章呼吸道梗阻1

一、呼吸道的压迫性梗阻1

（一）纵膈肿瘤病人插管后窒息死亡1

（二）下颌骨切除病人拔管后呼吸道梗阻2

二、麻醉手术中的下呼吸道梗阻3

（一）麻醉诱导期胃内容物返流误吸3

（二）门脉高压症病人诱导期血液室息死亡6

（三）气管插管后肺内出血8

（四）硬膜外麻醉病人术中胃内容物误吸9

（五）支气管肿瘤脱落窒息死亡11

（六）术中癌组织脱落导致急性下呼吸道梗阻12

（七）KR-Ⅱ型机通气中气管导管完全堵塞13

（八）关腹时应用琥珀胆碱发生胃内容物返流误吸14

三、麻醉手术后的呼吸道梗阻15

（一）术后呕吐窒息死亡15

（二）气管内麻醉拔管后三腔管食管囊压迫声门致死17

（三）婴儿氯胺酮麻醉苏醒期吸奶后死亡18

四、气管插管引起的喉水肿19

五、气管造口导管引起大出血造成窒息死亡22

（一）复合伤病人因胸外伤气胸死亡24

第二章气胸24

一、创伤性气胸24

（二）血气胸处理不当26

（三）肾盂切开取石术中损伤胸膜27

（四）锁骨下静脉穿刺并发迟发性气胸28

二、自发性气胸30

（一）麻醉后血凝块堵塞引流管再致张力性气胸30

（二）麻醉插管后肺大泡破裂致张力性气胸死亡31

（二）新生儿复苏时并发皮下纵隔气肿双侧张力性气胸33

（一）麻醉病人术中健侧气胸延迟发现33

三、麻醉、复苏引起的气胸33

四、一例肺癌手术在麻醉呼吸管理及抢救处理方面的问题35

第三章肺水肿37

一、嗜铬细胞瘤误诊腹膜后肿瘤术中肺水肿死亡37

二、腹膜后化学感受器瘤38

三、复张性肺水肿40

四、小儿脑外伤术毕发生肺水肿41

五、全麻下坐位手术术毕转平卧位后发生肺水肿43

六、误吸引起的肺水肿45

一、羊水引起的肺栓塞47

第四章肺栓塞47

二、空气栓塞49

（一）射管法锁骨下静脉穿刺导管接头脱落49

（二）经皮锁骨下静脉穿刺插管时空气栓塞49

（三）颈部硬膜外麻醉并发空气栓塞51

三、肿瘤、血栓等原因引起的肺栓塞52

（一）肾肿瘤病人癌栓脱落致肺动脉栓塞52

（二）肺动脉栓塞病人术中猝死56

（三）麻醉中肺动脉栓塞猝死57

（四）肺动脉大块栓塞60

（五）急性大块肺动脉栓塞猝死61

第五章其它特殊原因引起的死亡64

一、经皮锁骨下静脉穿刺插管并发心包外（纵隔）心脏填塞64

二、高渗性昏迷66

（一）全麻后不醒——高渗性非酮性昏迷66

（二）围术期高渗性昏迷69

三、麻醉中恶性高热73

（一）发生恶性高热的原因与处理73

（二）病例介绍——恶性高热死亡74

（一）全麻下坐位手术病人术毕转平卧位死亡75

四、与体位变动有关的死亡病例75

（二）低血容量病人体位变动后心跳停止76

（三）手术麻醉后的急性肾衰78

第六章局麻药的不良反应81

一、中毒反应81

（一）普鲁卡因局部浸润麻醉发生中毒反应81

（二）颈丛、臂丛神经阻滞利多卡因过量致死83

（三）硬膜外导管插入血管引起的中毒反应84

（四）直肠癌根治术病人术中发生惊厥86

（五）术中应用利多卡因治疗血栓闭塞性血管炎发生中毒反应88

（六）局麻药过量抢救不当致病员死亡89

（七）麻醉意外死亡91

二、高敏反应——普鲁卡因局麻猝死92

三、过敏反应——普鲁卡因过敏反应致死94

第七章输血反应96

一、输血过敏性休克的治疗96

二、输入自体血致急性DIC102

三、输污染血致死105

四、输阴沟杆菌污染血造成死亡107

第八章与全麻有关的死亡病例110

一、气管插管失误110

（一）气管插管误入食管延迟发现的死亡110

（二）双腔气管插管误入食管缺氧致死112

（三）气管导管插入食管113

（四）气管导管插入过深术中插入右侧支气管115

二、全麻过深116

（一）氯胺酮和羟基丁酸钠复合麻醉过深116

（二）小儿基础麻醉应用硫喷妥钠过量117

（三）麻醉中硫喷妥钠注射速度过快118

（四）普鲁卡因复合液滴注速度过快120

（五）静吸复合麻醉过深121

（六）开放式吸入乙醚过多122

（一）鼻腔手术术毕过早拔管124

三、拔管过早124

（二）过早拔管抢救不当致死125

（三）重危病人全麻拔管后短时间内死亡126

四、氯胺酮麻醉引起的死亡130

（一）麻醉平面不能满足手术时应用氯胺酮后死亡130

（二）术中牵拉痛时应用氯胺酮后病人心跳呼吸停止132

（三）肥胖病人关腹困难时应用氯胺酮死亡134

（四）氯胺酮并非严重休克病人的良好麻醉选择………135

（五）氯胺酮麻醉致心室壁瘤破裂137

五、气管内插管引起病灶区血管破裂致死138

一、硬膜外麻醉平面过广致病人死亡140

第九章与椎管内阻滞麻醉有关的死亡病例140

二、硬膜外麻醉处理不当致死143

三、麻醉处理和用药不当致死144

四、术中应用肌松药致病人死亡145

（一）肌安松引起呼吸停止致死145

（二）术中腹肌紧张应用肌松药后缺氧死亡147

五、刺破硬脊膜后与改麻醉有关的死亡病例150

（一）剖宫产病人刺破硬脊膜后改腰麻死亡150

（二）刺破硬脊膜后改全麻导致病人死亡151

（三）刺破硬脊膜后改间隙致延迟性全脊麻152

六、硬膜外神经阻滞治疗椎间盘突出症死亡154

七、病案讨论——硬膜外麻醉时发生的心搏呼吸停止156

第十章危重疑难特殊病人围手术期死亡163

一、休克病人小剂量局麻药硬膜外腔注射致死163

二、消化道出血病人术中死亡165

三、休克病人应用硬膜外麻醉的经验与教训166

四、复合伤病人术中死亡168

五、创伤性休克病人术中血源不足死亡169

六、失血性休克病人输血不及时术中又出血171

七、麻醉并发脑意外172

八、心内膜下弹力纤维增生症术前猝死174

九、陈旧性心肌梗塞病人术后死亡175

十、预激症候群病人术中发生室颤178

十一、病案讨论——急性肾上腺皮质功能衰竭179

十二、甲状旁腺机能减退症病人术后死亡186

十三、甲亢病人术中循环骤停188

十四、颈部手术时迷走反射引起心跳骤停191

十五、食管癌根治术病人拔管时心跳骤停192

十六、气管插管中纵隔寒性脓疡出血破入食管死亡194

十七、外伤性膈疝手术麻醉的教训195

十八、胆心反射意外197

十九、胆道手术中循环骤停198

二十、胆道手术围术期循环骤停200

二十一、截瘫病人麻醉中死亡201

二十二、大腿肌间隙脓肿病人围术期死亡203

二十三、小儿颅脑外伤术中循环骤停死亡205

二十四、小儿胸壁血管瘤术中出血死亡207

二十五、小儿乙醚麻醉中缺氧死亡208

第十一章器械故障210

一、喉镜接触不良插管时忽明忽暗210

二、控制性降压病人应用误差血压表212

三、气管导管套囊张力性爆炸致肺气管恶性损伤214

四、复苏病人长时间使用麻醉机没有更换钠石灰215

五、联错体外循环机管路造成气栓致死216

六、灌注瓶内进气针头太短与出水针头相邻过近217

七、误将乙醚挥发瓶两端接反致死218

八、乙醚爆炸219

九、全麻病人机械通气后不醒220

十、麻醉机与气管导管衔接管脱落222

十一、气管导管脱出225

十二、呼吸机工作时电源中断延迟发现227

十三、术中输液通路障碍228

十四、新生儿气管导管误入食管吞咽入胃230

十五、术中气管导管套囊外翻脱落导致窒息死亡231

第十二章误用药234

一、误用利多卡因静脉注射致死234

二、误用丁卡因过量致病员中毒死亡235

三、误将肾上腺素当作普鲁卡因肾上腺素局部麻醉致病员死亡236

四、误用肾上腺素静脉注射致死237

五、术中误用箭毒致死239

六、抢救病人时误将箭毒当阿拉明静注240

七、麻醉中误吸二氧化碳致死241