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前言1

第一章 慢性肾功能损害程度的分级和预后估计1

一 肾单位减少对排泄调节功能的影响3

(一)电解质调节的适应性变化3

(二)氮代谢终产物的排泄障碍5

1．血尿素和血清肌酐水平升高的机理5

2．临床肌酐清除率测定问题8

3．临床尿素清除率测定问题11

4．血尿素和血浆肌酐的关系13

5．尿素清除率和肌酐清除率比较15

6．血尿素和血浆肌酐水平与肾小球滤过率的平方双曲线关系17

7．血浆肌酐水平与肌酐清除率的换算公式19

8．肾功能与肾衰竭临床表现的平方双曲线关系20

9．肾功能测定的其他项目21

二 慢性肾脏疾病功能损害的速度和影响因素24

(一)损害的速度24

(二)高血压对肾脏的破坏作用27

(三)感染和梗阻的危害28

(四)水、电解质紊乱促使病情恶化29

三 慢性肾脏疾病功能损害程度的分级30

(一)三级分类法31

1．肾贮备减少31

3．第三期(肾功能衰竭)32

2．第二期(肾功能不全)32

4．终未期(屎毒症期)32

2．肾功能不全32

(二)四级分类法32

3．尿毒症32

1．第一期(肾贮备减少)32

(三)美国心脏学会对肾功能损害的分级33

1．体征和症状严重程度分级33

2．肾功能测定分级34

3．体力状态分级35

1．肾功能正常期36

2．肾功能不全代偿期36

(四)国内部分医疗单位拟定的肾功能诊断标准36

3．肾功能不全失代偿期37

4．尿毒症期37

四 慢性肾衰竭的预后及测定方法37

五 小结44

第二章 慢性肾衰竭的病因、诊断和预防46

一 慢性肾衰竭的病因48

(一)尿毒症急症分析48

(二)慢性肾衰竭的常见原因49

(三)慢性肾衰竭的可逆性病因和加剧因素55

(一)病史的重要性57

二 慢性肾脏疾病的诊断57

(二)体格检查不能忽视59

(三)X线和实验室检查61

(四)肾毒性药物和化学制剂所造成的肾病变68

三 肾衰竭的预防72

(一)间质性肾炎72

1．解热止痛药性肾病变74

2．其他药物引起的间质性肾炎77

3．钙代谢紊乱引起的间质性肾炎77

4．尿酸代谢紊乱引起的间质性肾炎及急性肾衰竭77

5．草酸盐沉积引起的间质性肾炎78

6．重金属引起的间质性肾炎79

(二)可逆性加剧因素的纠正80

1．感染80

2．泌尿道梗阻80

3．细胞外液量缺失81

4．肾毒性物质81

5．充血性心力衰竭81

6．高血压82

7．心包填塞83

8．严重的高钙血症、低钾血症和高尿酸血症83

(三)肾结石86

(四)肾盂肾炎和其他泌尿系感染87

(五)肾小球肾炎92

第二章 慢性肾衰竭的病理生理学和临床表现102

一 肾衰竭时肾功能的维持——“完整肾单位假说”103

二 水、电解质、酸碱平衡的紊乱105

(一)水105

(二)钠107

(三)钾112

(四)氢离子118

(五)镁123

(六)钙和磷酸盐124

(七)肾性骨病和转移性钙化131

1．骨软化132

4．转移性钙化135

2．纤维性骨炎135

3．骨硬化或骨肥厚135

(八)微量元素138

(九)硫酸盐138

三 蛋白质代谢的紊乱138

(一)氨基酸138

(二)尿素和氨139

(三)尿酸140

四 糖和脂肪代谢的紊乱141

五 屎毒症“毒素”及其他化合物142

六 免疫反应的改变143

七 慢性肾衰竭的临床表现144

1．高血压145

(一)心血管系统145

2．心力衰竭147

3．心包炎148

4．心脏钙盐沉积150

5．尿毒症性心肌病150

(二)消化系统151

1．口腔溃疡和腮腺炎151

2．厌食、呃逆、恶心、呕吐和腹泻152

3．胰腺炎152

4．自发性结肠穿孔153

(三)造血系统153

1．贫血153

2．出血倾向及其他158

(四)神经肌肉系统159

1．周围神经病变159

2．尿毒症性脑病162

(1)智力减退162

(2)精神状态恶化162

(3)惊厥163

(4)脑电图改变163

3．脑血管意外164

4．Wernieke脑病164

5．药物性的神经并发病164

6．颅神经损害和视力障碍165

8．肌病166

7．微量、元素引起的脑病变166

9．肌肉痛性痉挛167

10．其他神经肌肉症状167

(五)近侧肾小管综合征168

(六)营养发育和内分泌系统169

(七)感染和伤口愈合问题169

(八)皮肤系统170

八 尿毒症的可能误诊171

九 尿毒症的发病机理173

(二)权衡假说175

(二)平方米／小时假说176

(三)中分子物质177

(四)小分子物质179

第四章 慢性肾衰竭的内科治疗182

一 病情估计183

二 内科治疗的原则185

三 饮食控制188

(一)蛋白189

(二)醣194

(三)脂肪195

(四)水195

(五)钠196

四 高钾血症和低钾血症198

六 酸中毒205

五 高镁血症和低镁血症205

七 高血压207

(一)美国Columbia大学内科的处理方法208

(二)英国Chafing Cross医院的治疗原则209

(三)美国Washington大学内科的治疗原则211

(四)英国New Castle upon Tyne大学内科的治疗药物212

(五)美国Rochester大学内科的治疗常规213

(六)美国Harvard医学院内科的常用药物214

(七)美国Cleveland市的Mt．Sinai医院的处理方法214

(八)澳大利亚皇家医院内科的处理方法215

八 心力衰竭216

十一 贫血220

十 胸膜炎、腹水220

九 心包炎、心肌病220

十二 低钙血症、高磷血症、甲状旁腺功能亢进和肾性骨病223

十三 消化道症状233

十四 搔痒、失眠233

十五 高尿酸血症233

十六 泌尿道感染234

十七 外科手术和妊娠问题234

十八 用药问题237

十九 吸附剂的应用237

第五章 急性尿毒症的紧急处理244

一 尿形成的急性抑制244

(一)诊断要点和要解决的问题248

二 临床诊断248

(二)是急性病变还是慢性病变251

(三)在什么情况下发病252

1．发生时有明显病因252

2．发生于有失血或血液分配不正常时254

3．发生于体液大量丧失时254

4．发病是突如其来的255

(四)水、钠过多或缺失255

(五)肾脏的大小259

(六)肾脏活组织穿刺检查259

1．急性肾小管坏死260

(七)可能发生急性尿毒症的几种肾脏病特点260

2．急性间质性肾炎261

3．肾小球肾炎261

4．肾小球微小病变(“类脂质肾病”)262

5．加速型或恶性高血压262

6．肾淀粉样变性262

7．止痛药性肾病变263

8．高钙血症性肾病变263

9．恶性肿瘤和肾衰竭264

10．急性尿路梗阻264

(八)病情发展的进度265

(九)小结265

三 治疗266

(一)高钾血症267

(二)水、钠过量268

(三)肾性酸中毒268

(四)尿毒症269

(五)透析的作用269

(六)一时性尿毒症发作的血液透析270

(七)急性肾小管坏死的急诊处理要点271

第六章 腹膜透析273

一 腹膜透析的理论依据275

二 操作技术278

(一)人工操作的腹膜透析279

(二)自动腹膜透析机285

三 腹膜透析效果286

四 并发症287

(一)腹腔器官损伤288

(二)透析液外漏288

(三)透析液引流困难288

(四)腹痛289

(五)血容量减少289

(六)容量负荷过重289

(七)高钠血症290

(八)低钾血症和高钾血症290

(十一)平衡失调综合征291

(十)高糖血症291

(九)代谢性碱中毒和乳酸中毒291

(十二)蛋白和氨基酸的丢失292

(十三)腹膜炎293

(十四)肺部并发症294

(十五)洋地黄中毒294

(十六)腹膜透析并发症的发生率294

五 适应症296

(一)急性肾衰竭296

(二)慢性肾衰竭297

(三)水负荷过重298

2．高钙血症等299

(五)药物中毒299

1．高钾血症299

(四)电解质平衡紊乱299

(六)其他适应症301

六 禁忌症301

七 腹膜透析的临床应用经验301

(一)腹膜透析实例304

(二)临床应用的几个具体问题308

1．关于血容量减少和失水问题308

2．关于高钠血症309

3．关于代谢性碱中毒309

八 小结311

一 历史回顾和现状314

第七章 维持性血液透析314

二 血液透析的理论328

三 血液透析的技术问题334

(一)血液透析器的类型334

(二)血液滤过器340

(三)常用透析器的特点及选择342

(四)透析液的供应345

(五)肝素化问题346

四 血液透析前的病人准备347

(一)控制高血压348

(二)透析治疗前的思想准备349

(三)连接透析器的血管通路350

1．外动静脉分流管351

2．内动静脉瘘管361

3．用移植物建造动静脉瘘管369

4．经皮肤的血管通路376

(四)什么时候开始透析380

(五)家庭透析病人的训练385

1．医院透析385

2．家庭透析385

3．有限医护透析388

五 透析过程、监测和病人饮食388

(一)一般准备和操作388

(二)透析监测390

(三)透析时间394

(四)内科检查项目396

(五)透析病人的饮食398

六 血液透析对尿毒症临床表现的改善400

七 血液透析的并发症401

(一)技术并发症402

(二)内科并发症410

八 维持性血液透析的原因病、死亡率和死亡原因417

九 维持性血液透析患者的存活率420

十 血液透析和肾移植的比较与选择422

一 肾移植的历史回顾和现状428

(一)早期的肾移植实验428

第八章 肾移植的内科问题428

(二)肾移植的登记机构432

(三)肾移植的病例统计434

(四)受肾者存活率和移植物(肾)存活率439

(五)受肾者死亡和移植物(肾)衰竭的原因445

(六)免疫抑制治疗的应用促使肾移植的发展450

二 肾移植受者和供者的选择以及手术要点452

(一)受肾者的选择452

(二)受肾者的准备455

(三)供肾者的选择460

1．选择死体供肾者的条件461

2．亲属活体肾供者的检查程序463

(四)供肾的摘取和保存465

(五)肾移植的手术方式471

(六)肾移植术后常规473

三 组织相容性476

(一)组织相容性的重要意义476

(二)和移植有关的抗原系统479

1．ABO抗原系统和Rh抗原系统479

2．肾脏和其他组织的特异抗原480

3．主要组织相容性复合位点(MHC)481

(三)HLA抗原系统482

(四)HLA抗原系统的命名规则495

(六)HLA配型在死体肾移植的应用价值的争论501

(五)HLA抗原是主要移植抗原501

(七)影响HLA配型的临床意义的因素506

1．预先免疫的作用506

2．免疫抑制治疗的影响507

3．供者肾的状况507

4．HLA分型的准确性问题508

(八)免疫应答基因和免疫增强作用509

四 临床的组织相容性试验和配型分级511

(一)血清学方法512

1．淋巴细胞毒性试验512

2．白细胞凝集反应513

3．补体固定试验515

(二)混合淋巴细胞培养516

五 排斥反应与免疫抑制治疗520

(一)排斥反应的免疫学机理521

(二)排斥反应引起的生理学收变525

(三)排斥反应的病理学特点526

1．超急性排斥反应526

2．急性排斥反应528

3．慢性排斥反应529

(四)排斥反应的诊断531

1．超急性排斥反应533

2．急性排斥反应534

3．慢性排斥反应537

(五)免疫抑制和排斥反应的预防及治疗537

1．免疫抑制药物和其他免疫抑制方法538

(1)硫唑嘌呤538

(2)皮质类固醇541

(3)抗淋巴细胞球蛋白(ALG)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)543

(4)环磷酰胺及其他免疫抑制药545

(5)抗凝剂546

(6)其他免疫抑制方法547

2．免疫抑制治疗的方案548

(2)急性排斥反应552

(3)慢性排斥反应552

(1)超急性排斥反应552

3．排斥反应的治疗552

六 肾移植病人的自然史553

(一)早期过程553

(二)后期过程556

(三)无功能肾的处理557

七 肾移植的并发病558

(一)概述558

(二)术后肾功能异常564

1．急性肾小管坏死564

2．肾疾病复发565

(三)感染568

(四)恶性肿瘤576

1．供肾者恶性肿瘤的移植576

2．受肾者新发生的恶性肿瘤577

3．发病因素579

(四)非免疫性并发病580

1．Cushing综合征580

2．类固醇的其他副作用581

3．胃肠道并发病582

4．钙代谢异常583

5．高血压584

6．骨关节疾病584

9．硫唑嘌呤的毒性585

8．囊状淋巴管瘤585

7．血栓形成和血栓栓塞性疾病585

10．贫血和真性红细胞增多症586

第九章 肾衰竭药理学587

一 慨说587

二 药物的肾毒性作用591

(一)急性药物诱发性肾病变593

(二)药物诱发红斑性狼疮594

(三)药物诱发肾病综介征595

(四)药物诱发腹膜后纤维化595

(五)止痛药引起的肾病变596

(六)药物引起血尿素增加597

(七)药物引起低血容量及其后果597

(九)高钙血症引起的肾病变598

(八)低钾血症引起的肾病变598

(十)药物所致的肾结石599

(十一)尿酸盐性肾病变599

(十二)药物对肾浓缩能力的损害600

(十三)药物引起抗利尿激素分泌失当综合征600

(十四)药物引起泌尿道肿瘤601

三 肾衰竭时药物剂量的计算方法602

(一)经验方法602

(二)公式运算604

四 肾衰竭时给药方法参考表609

后记625

主要参考文献626