《表1 环孢素A引起患者癫痫诺氏评估结果》

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《临床药师参与1例异基因造血干细胞移植术后免疫抑制治疗患者的药学监护》

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患者在移植术后免疫抑制治疗过程中，发生癫痫和心慌。采用诺氏评估量表，癫痫、心慌的发生与相关药物评分结果为7分和5分，判断为很可能相关，见表1和2。患者入院前环孢素A与伏立康唑联合使用，两者都要经过肝药酶CYP3A4进行代谢，两药会产生药物相互作用。有文献报道伏立康唑与环孢素A合用后，环孢素A稳态谷浓度升高，伏立康唑稳态谷浓度有一定的下降[9]。研究进一步表明使用环孢素患者在加用伏立康唑后环孢素血药浓度较用药前升高，并出现头痛、视物模糊、四肢抽搐及可疑脑白质病变[10-11]。该患者停药后3日（半衰期约6.3 h）复查环孢素A浓度176.4 ng·m L-1，药物浓度仍维持在比较高的浓度水平。结合患者症状与药物浓度水平，考虑患者癫痫发作与环孢素A相关。药师从患者入院即建议停用环孢素A和伏立康唑，患者不良反应得到及时控制，保证患者用药安全。