《表1 门诊病历诊断不规范情况表》

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《映射模式在门诊疾病诊断名称标准化工作中的应用》

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20余万条诊断经去重后尚有3万余条，由于电子病历诊断书写端口没有限制，全部为人工录入，导致大量不规范诊断的出现，使得临床医疗数据的统计和科研检索结果很难准确[2]。常见的不规范情况主要有:⑴疾病名称简写或者过于详细:使用疾病简称，如“粒缺”、“粒减”等；描述过于详细，如“左重肾双输尿管再植术后上输尿管末端反复小结石”等；⑵用英文缩写代替中文全称，如用“P-J综合症”表示“黑斑息肉综合征[Peutz-Jeghers综合征]”，用“WBC”表示白细胞等；⑶医学术语不规范:过于口语化的名称，如“嗜睡”写为“爱睡觉”、“身体发育迟滞”写为“生长缓慢”；将主诉写入诊断，如“胸部疼痛2小时”；诊断名称顺序颠倒等；⑷错用词义相近的医学名词，如“差”、“低下”、“降低”、“缺陷”等词混淆；⑸意向性诊断:常常书写“发热待查”、“腹痛待查”等；⑹滥用“术后”诊断:医师不注重本次来院就诊目的，如诊断写为“股骨骨折术后”，实际本次来院目的是手术后需要进行后续处理的问题（如手术后拆除内固定物、手术后拆除缝线等）。经过统计分析，诊断库应用前的疾病诊断名称不规范的条数及所占比例见表1。