《表1 甲状腺功能减低老人经补充甲状腺素治疗后甲状腺功能指标的变化》

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《高龄老人甲状腺功能减退并多浆膜腔积液1例报告》

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T3:三碘甲状腺原氨酸；FT3:游离三碘甲状腺原氨酸；T4:甲状腺素；FT4:游离甲状腺素；TSH:促甲状腺激素

患者，女，80岁，以“乏力、腹胀、纳差6月余，加重2周，伴憋气、双下肢浮肿”为主诉于2017年8月20日入院。既往高血压病史2年，血压最高达170/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 3k Pa）。于6个月余前无诱因出现乏力，懒动，进食减少，家属发现其双下肢近踝关节处浮肿，当时无明显憋气、胸痛、心慌等不适，未重视亦未就医。4个月前出现喘憋，伴有腹胀，来我院门诊就诊，胸片及超声检查发现双侧胸水，经口服利尿药物治疗后憋气好转，双侧下肢浮肿消褪，未再继续治疗，但仍有腹胀，纳差不适。入院前2周下肢水肿、憋气、喘息加重，不能平卧，来门诊查立位腹平片提示:部分肠管少量积气；超声提示:两侧胸腔大量积液，腹盆腔积液。门诊给予胸腔穿刺引流（右侧1 000 ml/d，连续3 d，左侧400 ml），憋气、喘息明显好转。查胸部CT示:左肺上叶舌段及双肺下叶多发实变及淡絮影，考虑感染性病变，两侧胸腔积液，建议进一步检查，患者自觉憋气症状较前好转坚持回家，但在家中精神萎靡，进食量极少，便秘、腹胀加重，故入院治疗。入院查体:T 36.2℃，P 62次/min，呼吸18次/min，Bp 130/80 mm Hg，轮椅推入病房，神清，精神弱，面色苍白，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音，两下肺叩诊浊音，心率62次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆（见图1），张力较大，叩鼓音，全腹未及压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾脏肋下未触及，肠鸣音减弱，移动性浊音阳性，双下肢足背、踝关节周围指凹性水肿，四肢肌力正常。入院后辅助检查:血常规:WBC 4.7×109/L，HGB101 g/L，PLT 185×109/L；尿、便常规正常；肝功能ALB 32 g/L，余正常；肾功能Urea:4.65 mmol/L，Cr 79μmol/L；血脂:CHO 5.76 mmol/L，TG 2.06 mmol/L；血K+3.04 mmol/L；C-反应蛋白（CRP）41.67mg/L；凝血功能:PT 11.1s，PTA 95%，FIB 37 mg/d L，APTT 29.1s，FDP 21.2μg/ml；D-Dimer2 149 ng/m L；甲功七项:游离甲状腺素（FT4）1.66 pmol/L（↓），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）<0.30 pmol/L（↓），三碘甲状腺原氨酸（T3）<10.0 ng/d L（↓），甲状腺素（T4）0.90μg/d L（↓），TSH（促甲状腺素）65.35μIU/ml（↑），a TG>500 IU/ml（↑），a TPO>1 300 IU/ml（↑）；心肌损伤标记物正常；BNP 54 pg/ml；肿瘤常规CA19-9 12.16U/ml，CA12516.65 U/ml，细胞角质蛋白19片段:11.02 ng/ml，胃泌素释放前体67.6 pg/ml；床旁心电图:窦性心律，率62次/min；超声心动图:LVEF 71.9%，左室舒张功能减退，心包未见无回声区；颈动脉彩超:双侧颈动脉硬化并斑块形成。甲状腺彩超:甲状腺实质回声弥漫增粗不均匀，提示弥漫性病变。胸部CT平扫+增强:双侧胸腔、叶间裂积液，左肺多发包裹性积液；双肺下叶肺不张，左侧为著（见图2）。肺动脉CT血管造影:肺动脉及其主要分支未见明显肺栓塞征象。腹盆腔CT平扫+增强:腹盆腔积液，腹腔渗出性改变，腹盆部皮下水肿（见图3）。头颅MRI平扫:右侧额叶、枕叶腔隙性脑梗死（亚急性期）。下肢静脉彩超:左侧比目鱼肌静脉血栓形成。入院后间断行胸腔穿刺术抽出大量黄色积液（见图4），胸水检查结果:常规:外观淡黄色微混，比重1.021，蛋白质定性（+），总细胞数:450/ul，白细胞30/ul，单核85%，多核15%；胸水生化:总蛋白（TP）:35.7 g/L，白蛋白（Alb）:21.6 g/L，乳酸脱氢酶（LDH）139 U/L，葡萄糖（GLu）:5 mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）:7U/L。入院临床诊断:（1）甲状腺功能减退；（2）桥本氏甲状腺炎；（3）胸腔积液（双侧）；（4）腹盆腔积液；（5）低蛋白血症；（6）低钾血症；（7）下肢深静脉血栓（左侧）；（8）高血压病（2级极高危）；（9）动脉粥样硬化并高脂血症；（10）腔隙性脑梗死（亚急性期）。入院治疗给予:（1）对症治疗:能全力750ml/d肠内营养支持；杜密克联合温盐水灌肠改善便秘；培菲康胶囊调节肠道菌群；枸橼酸钾补钾治疗；（2）白蛋白10g/d静脉补充白蛋白，间断托拉塞米及呋塞米利尿减轻水肿；（3）速碧林皮下注射抗凝；（4）甲状腺素替代治疗:左甲状腺素钠起始剂量12.5μg，1次/d维持1周，监测心率变化，第二周25μg/qd，口服10 d后复查甲功5项指标无明显变化，后每周增加剂量12.5μg，到第六周剂量:75μg/d，复查甲功5项指标变化，结果见表1。随着甲状腺功能各指标好转，患者喘憋、乏力、畏寒症状减轻，精神逐渐好转，可下床轻微活动。出院时维持剂量75μg/d，嘱门诊随诊。