《表1 一体化药品管理流程改革前后血液透析患者给药缺陷不良事件发生率比较》

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《血液净化中心一体化药品管理流程改革的效果探讨》

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给药差错是保健服务中最常见的差错，严重影响患者的治疗和预后[4]。相关文献报道，血液透析患者病情复杂，用药种类多且复杂，包括多种口服药和透析用药，血液净化中心容易发生药师延迟发药、漏发药、发错药等不良事件[5]，我院受自身客观条件等因素影响，不良事件发生风险更大。因此，我院对血液净化中心实施一体化药品管理流程改革，优化药物领取流程，医师开具医嘱后，药师审核并将药物信息通过信息系统发送给血液净化中心工作人员，将改革前患者自行领取药物转交血液净化中心护士，改变为直接由血液净化中心工作人员领取，再由责任护士进行分发，减少了药品领取的中间过程。药物领取均由工作人员负责，可减少药物分发错误等不良事件，责任护士在发放药物时，先与患者进行核对，再通过信息系统进行核对，可减少护士给药不良事件发生率。表1显示，实施一体化药品管理流程改革后，血液透析患者给药缺陷不良事件发生率较改革前明显降低（P<0.001）。